Como os pacientes com DRC podem prevenir o AVC?

Pacientes com doença renal crônica (DRC) correm maior risco de AVC isquêmico e hemorrágico do que pessoas saudáveis. Após o ajuste para fatores de confusão, tanto a lesão renal aguda (LRA) quanto a DRC foram independentemente associadas ao início do AVC e resultados ruins. Então, que tipo de intervenção pode ajudar a reduzir o risco de AVC e melhorar o mau prognóstico dos pacientes com DRC?

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Em 8 de fevereiro de 2023, o NDT publicou uma revisão da França, que analisou o risco de AVC em pacientes com doença renal em vários estágios e esclareceu o efeito da cirurgia e medicamentos na prevenção e tratamento de AVC em pacientes com DRC. Vale a pena notar que endarterectomia carotídea, anticoagulação e trombólise e inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT-2i) podem melhorar o risco de AVC em pacientes com doença renal ou ser usados ​​para tratamento após AVC, mas os pacientes precisam ser cuidadosamente avaliados antes que os benefícios superem os riscos. Além disso, existem dois possíveis métodos de prevenção que merecem a atenção dos médicos.

Risco de AVC em pacientes com vários estágios de doença renal

1 CKD

O AVC é a terceira principal causa de morte cardiovascular em pacientes com DRC. Alguns estudos e meta-análises mostraram que uma taxa de filtração glomerular estimada (eGFR)<60ml/min/1.73㎡ is closely related to a 43% increased risk of stroke. In addition, multiple studies have highlighted a positive association between worsening renal function and stroke mortality. The post-stroke mortality rate of non-CKD patients was 10%, while that of CKD patients was 30%. After adjusting confounding factors, the relative risk of death (aHR) of CKD patients ranged from 1.5 to 2.1. Studies have also suggested that CKD patients have an increased risk of long-term mortality after stroke.

Um estudo prospectivo no Reino Unido descobriu que pacientes com insuficiência renal leve tinham um risco aumentado de acidente vascular cerebral. Depois de ajustar fatores de confusão, como idade, diabetes e hipertensão, em comparação com pacientes com creatinina sérica<116umol patients="" with="" serum="" creatinine="">116umol/L apresentou maior risco de mau prognóstico após AVC (aRR=1,6; 95% CI, 1,1~2,1). Um estudo de coorte prospectivo de Shimizu et al. descobriram que em pacientes japoneses com DRC, tanto homens quanto mulheres tinham um risco maior de AVC hemorrágico, e o risco de AVC hemorrágico era maior em pacientes do sexo feminino do que em pacientes do sexo masculino. Além da morte, os pacientes com DRC também correm maior risco de comprometimento cognitivo após o AVC, mas a DRC não está independentemente associada ao comprometimento cognitivo.

2 ESKD

A doença renal em estágio terminal (ESKD) está associada ao aumento da incidência de AVC e piores resultados. Em um grande estudo de coorte nos EUA de 69.371 casos de ESKD, as taxas de incidência de AVC isquêmico e hemorrágico foram de 21,1 e 4,7 por 1000 pacientes-ano, respectivamente, em comparação com 3,3 por 1.000 pacientes-ano globais e 0,5/por 1000 pacientes-ano. Semelhante aos pacientes com DRC, os pacientes com ESKD correm maior risco de morte após um acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico. Mesmo após o ajuste para fatores de confusão, as taxas de mortalidade relacionadas a AVC isquêmico e hemorrágico foram de 17,9% e 53,4%, respectivamente, três vezes mais altas do que na população em geral. É importante observar que a terapia anticoagulante não parece reduzir o risco de AVC em pacientes com ESKD.

3 Receptores de transplante renal e pacientes pediátricos

Vários estudos descobriram que os receptores de transplante renal têm um risco significativamente menor de acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico em comparação com pacientes com ESKD. Um estudo descobriu que, em comparação com pacientes com ESKD pareados por propensão, após ajuste para idade, sexo e comorbidades, o risco de todos os acidentes vasculares cerebrais foi 60% menor e o risco de acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico foi 48% menor e 72% menor, respectivamente . No entanto, após a falha do rim transplantado, o risco de acidente vascular cerebral aumenta significativamente. Embora raro em pacientes pediátricos com doença renal, os dados disponíveis sugerem que crianças com DRC apresentam maior risco de AVC do que crianças sem DRC e que o AVC está associado a pior desempenho cognitivo.

Fatores de risco para AVC em pacientes com DRC

Os fatores de risco para AVC em pacientes com DRC podem ser divididos em duas categorias: fatores de risco tradicionais e fatores de risco específicos para pacientes com doença renal. Os fatores de risco tradicionais incluem hipertensão, diabetes, dislipidemia, fibrilação atrial, arteriosclerose grave/calcificação; os fatores de risco específicos para pacientes com doença renal incluem lesão renal aguda (LRA), inflamação sistêmica e neuroinflamação, disfunção da barreira hematoencefálica, uremia Acúmulo de toxinas sintomáticas e comprometimento da coagulação e do equilíbrio do trombo (Figura 1). Embora os pacientes com DRC geralmente tenham fatores de risco tradicionais para AVC, isso não é suficiente para explicar a situação clínica atual e precisa ser analisado em combinação com os fatores de risco exclusivos dos pacientes com doença renal. Os médicos devem intervir nos fatores de risco tradicionais e específicos dos pacientes com doença renal, como a redução da pressão arterial, do risco de LRA e do nível de toxinas urêmicas para prevenir o AVC.

Métodos atuais de prevenção e controle

Como a maioria dos pacientes com doença renal apresenta maior risco de AVC, além dos fatores de risco intervenientes, existem três métodos atuais de prevenção e tratamento que merecem a atenção dos médicos: ①endarterectomia carotídea; ②terapia anticoagulante e trombólise; ③SGLT- 2i.

1 endarterectomia carotídea

O estreitamento de grandes artérias é frequentemente causado por aterosclerose e é uma causa importante de acidente vascular cerebral isquêmico. Vale a pena notar que a prevalência de estenose de grandes artérias na China chega a 47 por cento. As evidências existentes mostram que a DRC aumenta a rigidez, o diâmetro, a espessura média-intimal e o módulo de elasticidade da artéria carótida, o que, por sua vez, torna o cérebro dos pacientes com DRC mais sensível à pressão arterial e propenso a eventos cardiovasculares relacionados à hipertensão. Na população de meia-idade e idosos, a DRC está independentemente associada à estenose da artéria craniana. Mesmo pacientes idosos proteinúricos com função renal normal apresentam aumento da espessura da camada íntima-média da carótida.

Em termos de tratamento, as estatinas parecem ser menos eficazes na melhora da aterosclerose carotídea do que a endarterectomia carotídea. No entanto, eventos adversos maiores também são mais prováveis ​​de ocorrer em pacientes com DRC após endarterectomia carotídea do que em pacientes com função renal normal. O estudo de Kalrin et al. mostraram que a endarterectomia carotídea poderia melhorar significativamente a sobrevida livre de AVC em pacientes com DRC, se selecionada com cuidado, especialmente em pacientes com DRC sintomática. Um estudo recente também mostrou que, para pacientes com ESKD, a endarterectomia carotídea e o implante de stent na artéria carótida foram associados a um aumento de 4-vezes na mortalidade. Portanto, o uso ou não de endarterectomia carotídea está intimamente relacionado às condições individuais do paciente, como função renal e estado vascular. Os pacientes submetidos à cirurgia devem ser cuidadosamente selecionados e a relação risco-benefício deve ser considerada de forma abrangente.

2 Anticoagulação e trombólise

Cardiac embolism is the cause of 14% to 30% of ischemic strokes and is referred to as cardioembolic stroke (CES). In CKD patients, CES is more common, accounting for 33% to 38% of strokes. After adjusting for confounding factors such as age, hypertension, and diabetes, both lower eGFR and proteinuria were associated with CES. In the general population, the treatment option for CES is warfarin anticoagulation. However, Kumar et al. showed that anticoagulant therapy may also be associated with a 2.6-fold increased risk of ischemic stroke in patients >65 years of age with CKD. A recent meta-analysis showed that oral anticoagulants are superior to warfarin in preventing thromboembolic events, and for CKD patients with GFR>15ml/min, os anticoagulantes orais apresentam menor risco de sangramento do que a varfarina Forest. No entanto, isso não se aplica a pacientes em diálise, pois a terapia anticoagulante aumenta o risco de sangramento e resultados adversos nos pacientes. Se a terapia anticoagulante pode ser usada para prevenir tromboembolismo em pacientes com DRC em estágio 4-5 ainda é um assunto controverso. Atualmente não há evidências de benefícios específicos dessa terapia para essa população, mas um risco aumentado de sangramento é inevitável.

Além disso, poucos estudos investigaram especificamente a resposta à terapia, ou seja, trombólise e trombectomia, em pacientes com AVC isquêmico na DRC. Atualmente, as evidências para trombólise e trombectomia não são claras e conflitantes. Um estudo retrospectivo de Agrawal et al. descobriram que após 3 meses de terapia trombolítica, não houve diferença significativa no risco de sangramento, morte e prognóstico funcional entre pacientes com eGFR<60ml and="" egfr="">60ml/min/1,73㎡. A diferença é que os pacientes com DRC podem ser tratados com trombólise e trombectomia após o AVC. No entanto, um estudo nos EUA com 179.710 pacientes com AVC isquêmico constatou que, em comparação com pacientes sem DRC, os pacientes com DRC eram menos propensos a receber trombólise intravenosa ou trombectomia e estavam associados a piores prognósticos. Existem também estudos retrospectivos mostrando que a função renal prejudicada é um preditor independente de mau prognóstico após 3 meses de trombólise intravenosa. Esses estudos sugerem que os pacientes com DRC podem estar sob maior risco de hemorragia intracerebral, incapacidade, lesão neurológica e morte após trombólise. Os estudiosos sugerem que a trombólise e a trombectomia podem não ser adequadas para todos os pacientes com DRC.

3 SGLT-2i

Curiosamente, uma meta-análise recente mostrou que em pacientes com DRC e diabetes, o SGLT-2i reduziu o risco de AVC isquêmico e hemorrágico em 32% em comparação com o placebo, mas em pacientes diabéticos sem DRC. Mas não funciona. O estudo CREDENCE mostrou que a canagliflozina pode reduzir significativamente o risco de acidente vascular cerebral em pacientes com DRC (eGFR 30-45ml/min/1,73㎡) (OR=0,46; IC 95 por cento, 0. 24-0.87). A meta-análise também mostrou que SGLT-2i pode reduzir o risco de AVC em todos os pacientes com eGFR<45 ml/min/1.73㎡. The DAPA-CKD study found that dapagliflozin can reduce the risk of cardiovascular events in CKD patients, but the risk of stroke was not specifically evaluated. In addition to benefiting the cardiovascular system, SGLT-2i can also reduce the level of proteinuria in patients and benefit the renal function of patients.

Modalidades de tratamento em potencial após AVC

Muito pouca pesquisa foi feita sobre o impacto da diminuição da função renal nos resultados do AVC, mas estudos pré-clínicos sugerem que a metformina pode prevenir lesões por AVC em camundongos com DRC. Em comparação com camundongos não-CKD, os camundongos CKD tiveram maior volume de infarto cerebral, mais danos neurológicos e aumento da apoptose neuronal após acidente vascular cerebral. A metformina pode reduzir o volume do infarto cerebral, o grau de lesão nervosa e a apoptose de neurônios após isquemia em camundongos com DRC. Notavelmente, os resultados neurológicos foram melhores em camundongos com DRC quando eram diabéticos.

Além da metformina, a redução dos níveis de toxinas urêmicas também previne o AVC em pacientes com DRC. Tomemos como exemplo o indil sulfato (IS), que apresenta toxicidade endotelial. Um estudo descobriu que, em pacientes com DRC, AST-120 (que é carvão por natureza e atua como um adsorvente oral para toxinas urêmicas) reduziu o risco de AVC em 10% e 26% em 3 e 5 anos, respectivamente. No entanto, AST-120 também pode adsorver substâncias intestinais de forma não específica, por isso não é comercializado na União Europeia e nos Estados Unidos e é vendido apenas no Japão2.

Em geral, os pacientes com DRC têm maior risco de AVC do que pessoas saudáveis, e o prognóstico é ruim. Além dos fatores de risco intervenientes, existem atualmente 3 maneiras de prevenir o AVC em pacientes com DRC, são ①endorterectomia carotídea, ②terapia com anticoagulantes e trombólise, ③SGLT-2i. Além disso, a metformina e a AST-120 podem ser potenciais métodos de prevenção e tratamento para AVC de DRC, que merecem a atenção de todos.

para mais informações: Ali.ma@wecistanche.com