Efeitos do tipo de fluido intraoperatório no transplante renal de doador vivo: um estudo de coorte retrospectivo em um único centro

Propósito: 

Gerenciamento de fluidos perioperatórios emreceptores de transplante renalé crucial para apoiar o equilíbrio fluido, ácido-base e eletrolítico necessário para a perfusão do enxerto. Entretanto, a escolha dos cristaloides intraoperatórios emtransplante renalpermanece controverso. Realizamos um estudo de coorte retrospectivo unicêntrico para avaliar o impacto dos fluidos intraoperatórios no equilíbrio ácido-básico e eletrolítico e nos resultados do enxerto.

Materiais e Métodos: Incluímos 282transplante renal de doador vivoreceptores de janeiro de 2010 a dezembro de 2017. Os pacientes foram classificados em dois grupos com base no tipo de cristaloides intraoperatórios utilizados (157 pacientes no grupo meio salino e 125 pacientes no grupo de soluções cristalóides balanceadas, Plasma-Lyte).

Resultados:Comparado com o grupo meio salino, o grupo Plasma-lyte apresentou menos acidose metabólica e hiponatremia durante a cirurgia. A incidência de hipercalemia não foi significativamente diferente entre os dois grupos. Alterações na função pós-operatória do enxerto avaliadas pelo nitrogênio ureico no sangue ecreatininaforam significativamente diferentes entre os dois grupos. Os pacientes do grupo Plasma-lyte exibiram taxas de filtração glomerular consistentemente mais altas do que aqueles do grupo meio salino 1 mês e 1 ano após o transplante, após ajuste para diferenças demográficas.

Conclusão: Plasma-lyte intraoperatório pode levar a resultados mais favoráveis ​​em termos de equilíbrio ácido-base durantetransplante renal. Os pacientes que receberam Plasma-lyte apresentaram resultados superioresfunção pós-operatória do enxerto1 mês e 1 ano após o transplante. Mais estudos são necessários para avaliar a superioridade do plasma-Lyte intraoperatório sobre outros tipos de cristaloides sobre os resultados do enxerto.

Palavras-chave: Transplante renal, fluidoterapia, Plasma-lyte, equilíbrio ácido-base,Taxa de filtração glomerular

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INTRODUÇÃO

Manejo de fluidos perioperatórios em pacientes submetidostransplante renalé crucial para manter o volume intravascular adequado, bem como o equilíbrio ácido-base e eletrolítico, e também pode afetar a perfusão e a função do tecido do enxerto.1-3 Cristaloides, como solução salina normal (NS) ou soluções balanceadas com baixo teor de cloreto, são os fluidos mais comuns e amplamente utilizados para manejo intraoperatório para manter o volume intravascular ideal.4,5 Os fluidos contendo popotássio podem, teoricamente, causar hipercalemia em pacientes durante o transplante renal; portanto, o SN, que carece de potássio, é normalmente usado durante o período perioperatório de transplante renal. No entanto, a administração rápida de um grande volume de SN pode levar à acidose metabólica hiperclorêmica e subsequente hipercalemia.6-9 A própria hipercloremia também foi relatada como um fator de risco associado à lesão renal aguda.10-13

Considerando os potenciais fatores de risco para lesão renal aguda e resultados clínicos adversos, a SN está sendo substituída por soluções cristaloides balanceadas como cristaloides de reanimação e manutenção em cuidados intensivos e gerenciamento de fluidos perioperatórios.{{0}} Meia solução salina tem sido usada. como fluido intraoperatório durante o transplante renal em vez de SN para prevenir retenção de sódio e acidose metabólica hiperclorêmica em nosso hospital. Meia solução salina pode, teoricamente, reduzir o risco de acidose metabólica hiperclorêmica, mas pode causar hiponatremia dilucional. O Plasma-Lyte, um dos vários cristaloides balanceados, é uma solução isotônica tamponada com composição eletrolítica semelhante à do plasma humano.14 O Plasma-Lyte tem pH de 7,4 e concentração de cloreto menor que o NS. Em nosso hospital, houve mudança no fluido intraoperatório de meio soro fisiológico 0,45% para Plasma-lyte.

Estudos anteriores compararam os efeitos clínicos da SN e dos cristaloides balanceados no transplante renal.4,9,17-19 Os cristaloides balanceados apresentaram melhor perfil metabólico. O efeito do tipo de fluido intraoperatório na função pós-operatória do enxerto, entretanto, permanece incerto. Enquanto isso, foi relatado que o controle rígido da acidose metabólica intraoperatória melhora a função precoce do enxerto renal.20 Este estudo teve como objetivo comparar os efeitos da solução salina e do plasma-lito no equilíbrio ácido-base e eletrolítico erim pós-operatóriofunção do enxerto apóstransplante renal de doador vivo.

MATERIAIS E MÉTODOS

Considerações éticas

Este estudo foi aprovado pelo Institutional Review Board (IRB) do Severance Hospital (IRB No. 4-2020-0850). A exigência de consentimento informado foi dispensada pelo IRB devido à natureza retrospectiva deste estudo.

Desenho do estudo e pacientes

Este foi um estudo de coorte retrospectivo, unicêntrico. Os dados foram obtidos de prontuários eletrônicos. Foram incluídos pacientes submetidos a transplante renal de doador vivo entre janeiro de 2010 e dezembro de 2017, sendo excluídos aqueles submetidos a transplante de múltiplos órgãos. Os pacientes foram classificados em dois grupos com base no fluido intraoperatório (metade solução salina vs. Plasma-Lyte).

Demographics, perioperative fluid intake, and acid-base and electrolyte balance were compared between the two groups. Acid-base and electrolyte balance during surgery were recorded after induction of anesthesia (T0), reperfusion (T1), and during the immediate postoperative period (T2). Postoperative electrolyte concentrations were recorded on postoperative days (PODs) 1, 2, and 7. Daily urine volume and fluid balance were recorded until POD 2. Postoperative kidney graft function on PODs 1, 2, and 7 was assessed using serum blood urea nitrogen (BUN), creatinine, and estimated glomerular filtration rate (eGFR). eGFR was calculated using the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation.21 The eGFR values were calculated until 1 year post-transplantation to monitor graft outcomes. Delayed graft function was defined as the need for dialysis during the first week after transplantation. Renal biopsies were performed in cases of acute allograft dysfunction (>30% increase in serum creatinine levels, compared with the baseline value or proteinuria of >500mg/dia). Amostras de biópsia de aloenxerto foram processadas usando microscopia óptica, imunofluorescente e eletrônica. Todas as rejeições agudas comprovadas por biópsia nos primeiros 3 meses pós-transplante foram levadas em consideração nas análises estatísticas.

Cuidados intraoperatórios

O manejo anestésico intraoperatório foi realizado de acordo com os protocolos padrão do centro. A anestesia geral foi induzida com 1,5–2,5 mg/kg de propofol e 0,6 mg/kg de rocurônio e mantida com sevoflurano ou desflurano (0,85–1,2 concentração alveolar mínima). O remifentanil foi infundido continuamente a uma taxa de {{10}},1–0,3 ug/kg/min durante a cirurgia. A artéria radial foi cateterizada para monitorização contínua da pressão arterial e gasometria arterial. Foi utilizado meio soro fisiológico 0,45% ou Plasma-Lyte como fluido de manutenção intraoperatória. A solução semi-salina incluía sódio (77 mEq/L) e cloreto (77 mEq/L). Plasma-Lyte (Solução de plasma A, CJ Pharmaceutical, Seul, República da Coreia) continha sódio (140 mEq/L), potássio (5 mEq/L), magnésio (3 mEq/L), cloreto (98 mEq/L), acetato (27 mEq/L) e gluconato (23 mEq/L). A escolha do fluido intraoperatório foi determinada pelo protocolo do nosso instituto, que foi alterado de meia solução salina 0,45% para Plasma-lyte após discussão com cirurgiões e anestesiologistas. A administração de líquidos foi guiada pela pressão venosa central e ajustada pelo débito urinário após reperfusão do enxerto renal.

Cuidados pós-operatórios

Os cuidados pós-operatórios foram realizados de acordo com os protocolos padrão do nosso instituto. Até a alta, meio soro fisiológico 0,45% e SN 0,9% com bicarbonato de sódio (6 mEq/L) foram usados ​​alternadamente no pós-operatório em ambos os grupos, dependendo dos níveis séricos de sódio. Os regimes imunossupressores utilizados em nosso hospital são apresentados na Tabela Suplementar 1 (somente online).

Análises estatísticas As variáveis ​​contínuas são apresentadas como médias±desvios padrão ou medianas (intervalos interquartis). Variáveis ​​categóricas são apresentadas como frequências e proporções. As comparações intergrupos foram realizadas usando teste t independente ou teste U de Mann-Whitney para variáveis ​​contínuas e teste exato de Fisher ou teste qui-quadrado para variáveis ​​categóricas. Modelos lineares mistos foram utilizados ajustando os primeiros valores medidos entre os dois grupos para analisar alterações no equilíbrio ácido-base perioperatório, eletrólitos e parâmetros associados à função do enxerto renal. Os primeiros valores de cada parâmetro foram tomados como covariáveis. Se houvesse diferenças nas características basais entre os dois grupos, ajustamos as diferenças incluindo variáveis ​​basais como covariáveis ​​no modelo. Foram realizadas análises longitudinais não paramétricas utilizando o pacote nparLD em R. A correção de Bonferroni foi utilizada para comparações múltiplas. Análises de regressão linear univariada e multivariada foram realizadas para avaliar os fatores associados à função do enxerto 1 mês e 1 ano após o transplante. Os fatores de risco associados à função do enxerto renal na análise univariada ou aqueles considerados fatores clinicamente relevantes foram incluídos na análise multivariada. Todas as análises foram realizadas utilizando o software estatístico Statistical Analysis System (SAS) (versão 9.1.3. SAS Institute Inc., Cary, NC, EUA) e R versão 4.0.2 (R Foundation for Statistical Computing, Viena). , Áustria). Valores P<0.05 were considered statistically significant.

RESULTADOS

Dos 282 pacientes incluídos neste estudo, 157 receberam Half Aline e 125 receberam Plasma-lyte durante o transplante renal. Diferenças demográficas significativas foram observadas entre os grupos, incluindo idade do receptor, TFGe do doador, doadores incompatíveis com ABO, relação entre o peso do rim do enxerto e o peso corporal do receptor e a quantidade de administração de líquidos durante a cirurgia (Tabela 1). Não houve diferenças significativas na função tardia do enxerto e rejeição aguda entre os grupos.

O equilíbrio ácido-base perioperatório apresentou diferenças significativas entre os dois grupos após ajuste dos primeiros valores medidos pelo modelo linear misto (Tabela 2). Os níveis totais de CO2 pré-operatórios foram significativamente maiores no grupo meio salino (p= 00,003). No entanto, os níveis totais de CO2 durante a cirurgia foram significativamente mais elevados no grupo Plasma-lyte. A concentração média de bicarbonato sérico (intervalo de referência, 21–28 mmol/L) foi significativamente maior no grupo Plasma-lyte do que no grupo meio salino, mesmo sob faixas fisiológicas durante a reperfusão (19,29±2,46 mmol/L vs. 22,93). ±3,48 mmol/L, p<0.001) and immediate postoperative periods (18.68±2.53 mmol/L vs. 21.85± 2.84 mmol/L, p<0.001). Base excess in the extracellular fluid was also significantly higher in the Plasma-lyte group than in the half-saline group during surgery. Sodium bicarbonate was administered in one patient in the half-saline group and no patients in the Plasma-lyte group (data not shown).

Hiponatremia (sódio<130 mmol/L) occurred more frequently in the half-saline group during the reperfusion period (p<0.001), immediate postoperative period (p<0.001), and POD 1 (p=0.032) (Table 3). Hyperchloremia (chloride >110 mmol/L) occurred more frequently in the half-saline group on POD 2 and 7, although there were no significant differences between the groups (p=0.163 and 0.067, respectively). Hyperkalemia (potassium >5.5 mmol/L) at the reperfusion period occurred in five patients in the half-saline group and one patient in the Plasma-lyte group, although the difference was not statistically significant (p>0.999).

Os parâmetros associados à função pós-operatória do enxerto renal são mostrados na Tabela 4. Fizemos um modelo linear misto após ajuste para diferenças nas características basais entre os dois grupos para comparar os parâmetros. A idade do receptor, a TFGe, os doadores incompatíveis com ABO, a relação entre o peso do rim do enxerto e o peso corporal do receptor, a quantidade de fluido administrado durante a cirurgia e o tipo de fluido intraoperatório (metade solução salina vs. Plasma-lyte) foram incluídos como efeitos fixos para avaliar o efeito do tipo de fluido na função pós-operatória do enxerto renal ao longo do tempo. O BUN foi menor no pós-operatório imediato (p<0.001), and creatinine was lower at the immediate postoperative period (p<0.001) and POD 1 (p=0.024). Urine volume was higher in the Plasma-lyte group at PODs 1 and 2 (p<0.001 for both). A significant difference was observed in BUN (p<0.001) and creatinine (p<0.001) change between groups over time (Fig. 1). As shown in Fig. 2, we found a significant difference between groups in eGFR change over time until 1-year after transplantation (p=0.006).

A TFGe em 1 mês foi maior no grupo Plasma-lyte (72,77± 23,67 vs. 61,83±20,05, p<0.001). Graft function measured by eGFR at 1 month after transplantation was associated with sex, intraoperative Plasma-lyte use, recipient age, donor age, donor graft kidney weight to recipient body weight ratio, acute rejection, and donor eGFR in the univariable model. In the adjusted model, patients who received Plasma-lyte during the intraoperative period exhibited a 9.156 mL/min/1.73 m2 higher eGFR at 1 month after transplantation (Table 5). eGFR at 6 months and 1 year was also higher in the Plasma-lyte group (74.04±19.27 vs. 63.92±18.64, p<0.001 and 71.83±19.65 vs. 66.20±19.80, p=0.018, respectively). Follow-up eGFR measured at 1 year post-transplantation was associated with sex, intraoperative Plasma-lyte use, donor age, donor graft kidney weight to recipient body weight ratio, acute rejection, and donor eGFR in the univariable model. Multivariable analysis revealed that intraoperative Plasma-lyte use was associated with a 4.452 mL/min/1.73 m2 higher eGFR at 1 year after transplantation (Table 6). Male sex was not significantly associated with eGFR at 1 month and 1 year after transplantation in multivariable analysis (p=0.093 and p=0.842, respectively).

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