Efeitos do tratamento periodontal em pacientes com periodontite e insuficiência renal: um estudo piloto Ⅰ
Jun 25, 2024
Resumo:Periodontite edoença renal crônicasão ambosdoenças inflamatórias crônicase compartilhar alguns fatores de risco comuns. Este estudo piloto de 3-mês teve como objetivo esclarecer se a terapia periodontal não cirúrgica é benéfica nas condições clínicas, bioquímicas e microbiológicas em pacientes com periodontite e insuficiência renal.Insuficiência renalpacientes com periodontite moderada a grave foram recrutados em dois hospitais. O grupo de tratamento recebeu terapia periodontal não cirúrgica e o grupo controle recebeu apenas instruções de higiene oral. As avaliações dos resultados foram realizadas 1 e 3 meses após o tratamento. Testes não paramétricos foram usados para analisar os dados do paciente. Avaliações periodontais em nível local foram analisadas pelo teste t de Student e teste t pareado. A significância estatística foi fixada em valor de p <0,05. Um total de 11 indivíduos completaram o estudo. Não houve diferença significativa entre os grupos na mortalidade por todas as causas,eventos cardiovasculares, eventos de infecção, parâmetros sistêmicos e biomarcadores séricos. Em comparação com o grupo de controle, os parâmetros clínicos periodontais, o nível de interleucina-1 (IL-1) no fluido crevicular gengival e os patógenos periodontais mostraram melhora significativa no grupo de tratamento. O tratamento periodontal não cirúrgico não alterou os resultados sistêmicos em pacientes com insuficiência renal, mas alterou o microambiente local.
NOVAS ERVAS PARAPERIODONTITE E DOENÇA RENAL CRÔNICA
Palavras-chave: tratamento periodontal não cirúrgico; diálise renal; insuficiência renal
1. Introdução
A periodontite é uma doença inflamatória crônica que causa a perda de tecidos periodontais por infecção bacteriana [1]. Patógenos periodontais, como Porphyromonas gingi valis (P. gingivalis), Treponema denticola (T. denticola) e Tannerella forsythia (T. forsythia), acumulando-se nas superfícies dos dentes, podem não apenas induzir reação inflamatória local, mas também sistêmica [2,3]. A produção sistêmica de citocinas pró-inflamatórias originárias da região periodontal também pode agravar a gravidade de doenças sistêmicas, incluindo doenças cardiovasculares (DCV), diabetes, doença renal crônica (DRC), artrite reumatóide, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), etc. [4].
A DRC é caracterizada pelo comprometimento da função renal e suas complicações relacionadas [5]. A doença renal em estágio terminal (DRT), a forma mais grave de DRC, é definida como pacientes com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) < 15 mL/min por 1,73 m2 e necessidade de diálise regular [5,6]. A alta prevalência de DRC onera as despesas financeiras e o sistema de saúde em Taiwan e em todo o mundo [7]. A DRC está associada à inflamação sistêmica persistente e crônica que aumenta os riscos de DCV, especialmente em pacientes com diabetes [8]. Enquanto isso, a DCV é a causa mais comum de mortalidade em pacientes com DRC.
A associação entre periodontite e DRC tem sido relatada na última década [9,10]. Ambas as doenças têm características inflamatórias crônicas e compartilham alguns fatores de risco comuns [10]. Citocinas inflamatórias sistêmicas elevadas, como interleucina-1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6), proteína C reativa (PCR) e fator de necrose tumoral- (TNF-), atribuíveis à periodontite foram documentados por estudos anteriores [11,12]. Poderia causar disfunção endotelial vascular e outros eventos cardiovasculares [13,14]. Um recente relatório de consenso sugere que o tratamento periodontal pode diminuir a resposta inflamatória sistêmica e a incidência de eventos cardiovasculares [13].
Até agora, foram publicados estudos limitados de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECR) comparando os resultados em pacientes com DRT após tratamento periodontal não cirúrgico ou nenhum [15,16]. Ainda existe muita incerteza na relação entre a intervenção da periodontite e o risco de complicações da DRC. Portanto, neste estudo, nosso objetivo foi investigar os efeitos clínicos, bioquímicos e microbiológicos do tratamento periodontal não cirúrgico em pacientes com periodontite e doença renal terminal.
2. Materiais e Métodos
2.1. Desenho do estudo
Este é um estudo piloto de 3-mês realizado no Taipei Medical University Hospital (TMUH) e no Hospital Shuang-Ho afiliado ao TMU (TMU-SHH) de setembro de 2017 a dezembro de 2019. Para a alocação dos participantes incluídos, a randomização foi realizada por uma lista gerada por computador. Apenas os médicos e os membros da equipe do estudo estavam cientes da atribuição do grupo, ou seja, grupo de tratamento ou grupo de controle. A aprovação ética foi obtida da TMU-JIRB, Taipei Medical University (N201604007). O estudo foi conduzido pela Declaração de Helsinque, seguindo as diretrizes do CONSORT.
2.2. Participantes Periodontais
Como estudo preliminar, todos os pacientes em hemodiálise que estavam bem informados e assinaram seu consentimento informado no departamento de hemodiálise de dois hospitais foram encaminhados para triagem odontológica para elegibilidade. Os critérios de inclusão foram os seguintes: manter hemodiálise três vezes por semana por pelo menos 3 meses [17]; com 20 anos ou mais de 20 anos; pelo menos 5 dentes naturais retentáveis; e periodontite generalizada moderada a grave de acordo com os critérios da AAP/CDC [18]. Os critérios de exclusão foram: infecção ativa sob tratamento com antibióticos nas últimas 4 semanas para prevenir a influência dos antibióticos na condição basal [19]; incapaz de receber tratamento odontológico ou completar todo o curso do estudo. Pacientes com outras doenças sistêmicas, como diabetes ou doenças cardiovasculares, não foram excluídos deste estudo. Coletamos dados demográficos e informações médicas dos prontuários eletrônicos dos dois hospitais. As informações médicas incluíam pressão arterial basal, índice de massa corporal (IMC), tempo de diálise, histórico médico passado, tabagismo e resultados laboratoriais.
2.3. Exame Periodontal
Os participantes foram submetidos a um exame periodontal completo no início e após 3 meses. Um exame periodontal adicional para o grupo de tratamento foi realizado 4 a 6 semanas após o tratamento. Os seguintes 5 parâmetros periodontais foram coletados: índice de placa, profundidade de sondagem periodontal (PD), profundidade de recessão gengival (REC), perda clínica de inserção (CAL) e sangramento à sondagem (BOP). Seis locais de medição por dente para índice de placa, PD, REC, CAL e BOP foram registrados. A sonda periodontal (PQ-W, Hu-Friedy, Chicago, IL, EUA) foi utilizada para exame periodontal por dois periodontistas experientes.
2.4. Intervenção Periodontal
Os indivíduos de ambos os grupos receberam coleta de dados e instruções de higiene oral no início do estudo e após 3 meses. Amoxicilina (2 g) para profilaxia de infecção foi prescrita antes do exame periodontal e das consultas de tratamento [20]. No grupo de tratamento, os indivíduos receberam terapia periodontal não cirúrgica padrão para remoção de biofilme supragengival e subgengival e cálculo dentário por periodontistas certificados. A reavaliação da condição periodontal foi realizada 4 a 6 semanas após o tratamento. Na tentativa de erradicar ou reduzir os níveis de bactérias etiopatogênicas nas bolsas profundas restantes, a aplicação de gel de minociclina subgengival (Sun Star, Osaka, Japão) foi realizada em locais com profundidade de bolsa periodontal restante maior ou igual a 5 mm [21].
2.5. Exame Bioquímico
Amostras de sangue foram coletadas para análise química do sangue. Biomarcadores inflamatórios, incluindo PCR de alta sensibilidade (PCR-as), TNF-, IL-1, IL-6 e Pentraxin 3 (PTX3) no soro e no fluido crevicular gengival (GCF) foram medidos no início do estudo e 3-visitas mensais [22,23]. Amostras de GCF foram coletadas usando tiras de Periopaper (HARCO Electronics, Irvine, CA, EUA) da bolsa periodontal mais profunda. De acordo com o método do nosso estudo anterior [24], antes da amostragem, a área de teste foi seca ao ar e isolada com gaze. A primeira tira de papel foi colocada na bolsa gengival 1 mm subgengivalmente por 5 segundos e descartada imediatamente para evitar contaminação da saliva. Uma segunda tira de papel foi inserida no local selecionado por mais 30 segundos. A tira de papel restante foi mergulhada em um recipiente de 200-µL de solução salina tamponada com fosfato e armazenada a -80 ◦C. A química sanguínea de rotina foi analisada por um laboratório central do hospital. Os níveis de citocinas foram analisados por ELISA utilizando kits comercialmente disponíveis (R&D Systems, Minneapolis, MN, EUA).
2.6. Análise Microbiológica
O biofilme subgengival foi amostrado dos três locais periodontais mais profundos usando cureta periodontal estéril no início do estudo e nas visitas de 3-mês para ambos os grupos. As amostras de biofilme subgengival foram então suspensas em tampão TE, agitadas em vórtice e sonicadas. O DNA foi extraído de amostras de biofilme subgengival. As amostras de biofilme subgengival foram misturadas com tampão RDD e Benzonase e incubadas a 37 ◦C por 30 min, seguida de digestão com Proteinase K e incubadas por 30 min a 56 ◦C [25,26]. Eles foram então homogeneizados em tampão de lise. A purificação do DNA foi realizada usando um kit QIAamp DNA Microbiome (Qiagen), de acordo com as instruções do fabricante. Em seguida, a amplificação do gene 16S rRNA e a construção da biblioteca foram realizadas de acordo com os protocolos fornecidos pela Illumina. O kit Nextera XT Index foi usado para adicionar os adaptadores de sequenciamento Illumina e códigos de barras de índice duplo aos alvos de amplicon. A quantificação e a qualidade das bibliotecas de sequenciamento foram verificadas utilizando um analisador QSep100 (BiOptic Inc., New Taipei City, Taiwan). Por último, as bibliotecas foram normalizadas e agrupadas numa proporção equimolar e sequenciadas com uma plataforma Illumina Miseq com química V3.
2.7. 16. Análise de sequência genética S rRNA
O pré-processamento das leituras brutas inclui a remoção de primers universais e bases de baixa qualidade usando cutadapt (v1.18) [27]. Em seguida, as leituras pareadas foram processadas e analisadas com o fluxo de trabalho DADA2/phyloseq no ambiente R. A atribuição de taxonomia das variantes de sequência de amplicon inferidas (ASVs) foi realizada usando o banco de dados de referência SILVA (v132) com confiança mínima de bootstrap de 80 [28]. O alinhamento de múltiplas sequências dos ASVs foi realizado com DECIPHER (v2.8.1) e a árvore filogenética foi construída usando RAxML (v8.2.11) [29,30]. A tabela de frequência, taxonomia e informações da árvore filogenética foram usadas para criar um objeto phyloseq para análises de comunidades bacterianas a jusante usando phyloseq (v1.24.2) [31]. Os índices de diversidade foram calculados usando a função de estimativa de riqueza do pacote phyloseq. O pacote R GUniFrac foi usado para calcular as várias versões das distâncias UniFrac, determinando a dissimilaridade da comunidade entre grupos (-diversidade) [32]. A análise de enriquecimento da microbiota foi realizada usando o método Linear Discriminant Analysis (LDA) Effect Size e visualizada como um cladograma usando GraPhlAn [33,34].
Nossos desfechos primários foram mortalidade por todas as causas, eventos cardiovasculares (CV) e eventos infecciosos. Os desfechos secundários pré-especificados incluíram hemoglobina A1c (HbA1c), função cardíaca e avaliação de vasos periféricos. Além disso, foram coletados parâmetros periodontais, biomarcadores inflamatórios séricos/GCF e micróbios subgengivais.
