Sobrevivência à COVID-19 e seu impacto na doença renal crônica

ali.ma@wecistanche.com

JOSHUA D. LONG, IAN STROHBEHN, RANI SAWTELL, ROBY BHATTACHARYYA e MEGHAN E. SISE

Até 87% dos pacientes hospitalizados com doença por coronavírus 2019 (COVID-19) apresentam sequelas crônicas após a infecção. O impacto a longo prazo daCOVID-19infecção na função renal é amplamente desconhecida neste momento da pandemia de COVID-19. Nesta revisão, destacamos a compreensão atual da fisiopatologia da lesão renal-19-associada à COVID e o impactoCOVID-19pode ter ligadofunção renal a longo prazo. COVID-19A lesão renal aguda induzida pode levar a lesão tubular, lesão endotelial e lesão glomerular. Destacamos correlatos histopatológicos de grandes séries de biópsia renal e autópsia. Ao realizar uma revisão abrangente da literatura publicada até o momento, resumimos as taxas de recuperação da COVID-19-associated-AKI. Por fim, discutimos como certas diferenças genéticas, incluindo os alelos de risco APOL1 (um fator de risco para glomerulopatia em colapso), juntamente com disparidades sistêmicas de saúde, podem levar a uma carga desproporcional de declínio da função renal pós-COVID-19-entre minorias raciais e étnicas Destacamos a necessidade de estudos prospectivos para determinar a verdadeira incidência da carga de doença renal crônica após COVID-19. (Pesquisa Translacional 2022;241:70 82)

Abreviaturas: IRA=doença renal aguda; aOR=razão de chances ajustada; ATN=necrose tubular aguda; COVAN=COVID-19-nefropatia associada; doença do coronavírus COVID-19 =2019; DRC=doença renal crônica; eGFR=taxa de filtração glomerular estimada; ESKD=doença renal em estágio final; razão HR =; TMA=microangiopatia trombótica

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INTRODUÇÃO

Em 30 de setembro de 2021, mais de 233 milhões de pacientes em todo o mundo foram infectados comSARS-CoV-2e mais de 4,7 milhões de pessoas morreram.1 A doença por coronavírus 2019 (COVID-19) é uma doença respiratória que varia em gravidade, desde sintomas respiratórios superiores assintomáticos ou leves até insuficiência respiratória e morte. As manifestações agudas da COVID-19 foram bem descritos e COVID grave-19 pode causar lesão e falha em vários órgãos.2-4

Recently, there has been increased coverage in the lay and scientific press about the chronic health consequences of COVID-19 in survivors. Accumulating data suggest that surviving patients may experience a wide array of persistent symptoms referred to as postacute sequelae of SARS-CoV-2 (PASC) or long COVID. Some studies suggests that symptoms of COVID-19 persist beyond 8-12 weeks in up to 25% to 50% of patients with mild COVID-19 (not requiring hospitalization) and up to 87% of patients hospitalized for COVID-19.5-7 In a large study of >Dos 1.300 pacientes hospitalizados com COVID-19 que sobreviveram e receberam alta hospitalar com serviços de saúde domiciliar, apenas 40% dos pacientes eram independentes em todas as atividades da vida diária por 30 dias.8 A fadiga crônica é o sintoma de longo prazo mais comumente relatado, afetando até 69% dos sobreviventes.9 Sintomas de longo prazo também podem afetar os pulmões, levando à intolerância ao exercício e tosse crônica. Efeitos neuropsiquiátricos de longo prazo foram relatados em 33% a 61% dos pacientes e incluem dor de cabeça crônica, depressão, insônia e comprometimento da memória e da concentração. Complicações cardiometabólicas persistentes incluem dor ou aperto no peito.5 Indivíduos vacinados são suscetíveis à infecção de surto e também aos efeitos da COVID longa; até 19 por cento dos indivíduos com casos de avanço relataram ter pelo menos um sintoma de COVID longo (perda de olfato, tosse, fadiga, fraqueza, falta de ar ou mialgia persistindo além de 6 semanas).10

Nesta revisão, examinamos a compreensão atual da fisiopatologia da lesão renal em pacientes infectados por COVID-19 e seus potenciais efeitos de longo prazo sobre o rim, que podem promover a incidência e progressão da doença renal crônica (DRC) após a COVID{{2 }}. Exploramos como a lesão renal aguda (LRA), bem como a doença renal crônica e terminal (ESKD), são fatores de risco significativos para mortalidade por COVID-19. Por fim, exploramos como as disparidades raciais e étnicas podem contribuir para o risco de DRC em sobreviventes de COVID-19.

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EPIDEMIOLOGIA DE PACIENTES INHOSPITALIZADOS COM LESÃO RENAL AGUDA COM COVID-19

A IRA é comum em pacientes hospitalizados por COVID-19. Uma recente revisão sistemática e metanálise de 54 publicações que incluíram 30.639 pacientes descobriu que a prevalência combinada de LRA foi de 28% (IC 95% 22% 34%) entre pacientes hospitalizados e 9% (IC 95% 7% 11%) necessitaram de diálise para LRA (Estágio 3D).11A LRA em estágio 3D é ainda mais comum entre pacientes com COVID-19 que necessitam de cuidados intensivos; em estudo multicêntrico nos Estados Unidos, Gupta et al. descobriram que 637 de 3.099 pacientes (21 por cento ) admitidos em terapia intensiva necessitaram de terapia de substituição renal para LRA.12 Estudos bem delineados antes da COVID-19 estimaram que apenas 5 por cento dos pacientes em terapia intensiva normalmente necessitam de TRS.13 Vários estudos compararam o risco de IRA e necessidade de diálise em pacientes hospitalizados com COVID-19 para pacientes hospitalizados com outras infecções respiratórias (ou seja, influenza.) e encontraram um risco substancialmente maior de COVID-19.14-16 No entanto, ao longo do tempo, a taxa de IRA em pacientes hospitalizados com COVID-19 parece estar diminuindo; Charytan et al. determinaram que houve uma incidência de 32,5% de IRA em pacientes internados na cidade de Nova York em março de 2020, que diminuiu para 17,2% dos pacientes hospitalizados com COVID-19 em agosto de 2020.17 Dellepiane e colegas mostraram que as taxas de IRA em um sistema de saúde de Nova York continuou a cair no outono e inverno de 2020.18

Quanto a outras condições, a DRC preexistente é um importante fator de risco para LRA. Um estudo de coorte prospectivo de 701 pacientes com COVID-19 descobriu que a incidência de LRA foi significativamente maior em pacientes com creatinina basal elevada do que em pacientes com creatinina basal normal (11,9% vs. 4,0%).19 Um estudo de 3.993 pacientes hospitalizados na cidade de Nova York descobriram que a DRC era um preditor independente de LRA grave (razão de chances ajustada [aOR] 2,8, IC 95% 2,1 a 3,7).20,21

Embora a IRA seja uma sequela adversa comum da COVID-19, ela é amplamente pouco reconhecida pelo público. Embora a maioria dos americanos esteja ciente dos efeitos da COVID-19 comumente relatados na mídia, como insuficiência respiratória aguda, pneumonia e síndrome do desconforto respiratório agudo (58%, 54%,52%, respectivamente), uma National Kidney Foundation-Harris Pesquisa realizada em maio de 2020 descobriu que apenas 17% dos americanos estão cientes de que o COVID- 19 pode resultar em IRA. Isso não é exclusivo da IRA relacionada à COVID-19, pois o conhecimento sobre a doença renal é baixo em outros ambientes, inclusive entre o público leigo, profissionais de saúde e até mesmo entre pacientes que desenvolvem IRA e DRC.22-25 Falta de conhecimento sobre os riscos de doença renal{11}}associada à COVID podem dificultar os esforços para garantir um acompanhamento pós-AKIf adequado para diminuir os efeitos da doença renal no indivíduo e na sociedade.

FATORES DE RISCO DE DOENÇAS REnais AGUDAS, CRÔNICAS E FINAIS PARA MORTALIDADE POR COVID-19

DRC e ESKD preexistentes estão entre os preditores mais reprodutíveis e robustos de doenças graves e críticas em pacientes com COVID-19. Um estudo de coorte prospectivo de 701 pacientes hospitalizados com COVID-19 mostrou que pacientes com doença renal tinham um risco 2 a 4-mais alto de morte hospitalar, dependendo de como a doença renal é definida. Proteinúria e hematúria de qualquer grau, nitrogênio da ureia no sangue basal elevado, creatinina sérica elevada e LRA maior que o estágio 2 (! 2-aumento do valor basal) foram todos associados a óbito hospitalar após ajuste para idade, sexo, gravidade da doença na admissão, comorbidades e contagem de linfócitos.19 Chan et al. encontraram uma taxa de mortalidade de 50 por cento entre pacientes com LRA, comparado a 8 por cento em pacientes sem LRA.26 Gupta et al. descobriram que pacientes criticamente doentes que necessitavam de terapia renal substitutiva para LRA teve uma taxa de mortalidade de 55 por cento.27 Entre os pacientes críticos que necessitam tanto de ventilação mecânica quanto de diálise, as taxas de mortalidade excedem 70 por cento.28

Uma meta-análise realizada em 2020 de quatro estudos, incluindo 1.389 pacientes únicos, encontrou uma associação significativa entre DRC e COVID grave-19[OR 3,03 (IC 95% 1,09 8,47), I2=0. 0 por cento, Q de Cochran, P=0.84], apesar do fato de que nenhum dos estudos encontrou essa associação individualmente.29 Uma metanálise separada com dados de 9 estudos descobriu que a DRC estava associada a um maior risco de mortalidade( RR não ajustado 3,25 [1,13 a 9,28]).30 O estudo OPEN-SAFELY analisou aproximadamente 17 milhões de adultos na Inglaterra de 1º de fevereiro de 2020 a 6 de maio de 2020 e descobriu que eGFR 30-60 e eGFR<30 were="" associated="" with="" a="" 1.33="" and="" 2.52="" increased="" risk="" of="" mortality="" from="" covid-19="" in="" fully="" adjusted="">

Fatores logísticos envolvidos em como os pacientes com DRC e cuidados de acesso à ESKD podem ter colocado esses pacientes em maior risco de adquirir COVID-19 durante a primeira onda da pandemia. Pacientes com DRC não puderam ficar em quarentena devido à necessidade de diálise e saúde frequente interações de cuidado. De acordo com um provedor nacional de diálise de médio porte, em clínicas com pelo menos 1 caso de COVID-19durante os primeiros 3 meses da pandemia nos Estados Unidos, 5,5% de todos os pacientes dessas clínicas foram infectados.32 A gravidade foi muito alta em também a população em diálise: um estudo de coorte retrospectivo de 7.533 pacientes com ESKD recebendo diálise na Califórnia descobriu que entre os 133 pacientes infectados por COVID-19 em diálise, 57% da hospitalização necessária.33 De acordo com a literatura existente, as taxas de mortalidade em pacientes com ESKD que foram hospitalizados por COVID-19 variaram de 21% a 32% .33-37 O risco de mortalidade entre os pacientes em diálise que foram admitidos na unidade de terapia intensiva por COVID-19 excede 50% .38

Por fim, pacientes com DRC e ESKD podem ter menos probabilidade de serem elegíveis para tratamentos ou ensaios com COVID-19. O remdesivir, a única terapia antiviral atualmente aprovada para pacientes hospitalizados nos Estados Unidos, não foi inicialmente estudada em pacientes com TFGe < 30ml/="" min/1,73m2="" devido="" a="" preocupações="" com="" o="" acúmulo="" da="" droga,="" seu="" metabólito="" ativo="" e="" seu="" transportador="" de="" ciclodextrina.39="" no="" entanto,="" várias="" pequenas="" séries="" de="" casos="" sugeriram="" que="" o="" remdesivir="" pode="" ser="" seguro="" em="" pacientes="" com="" tfge="">< 30="" ml/min/1,73m2="" ou="" em="" diálise="" .40-42="" uma="" análise="" post="" hoc="" de="" dados="" de="" ensaios="" clínicos="" mostrou="" que="" os="" pacientes="" tratados="" com="" remdesivir="" apresentaram="" menor="" declínio="" da="" função="" renal;="" 30="" por="" cento="" dos="" pacientes="" que="" receberam="" placebo="" apresentaram="" declínio="" na="" depuração="" de="" creatinina,="" enquanto="" apenas="" 15="" por="" cento="" dos="" pacientes="" em="" um="" curso="" de="" 5-dia="" de="" remdesivir="" apresentaram="" declínio="" na="" depuração="" de="" creatinina.43="" estudos="" resumindo="" os="" critérios="" de="" inclusão="" e="" exclusão="" de="" ensaios="" clínicos="" de="" terapias="" para="" covid{{15}="" }="" observaram="" que="" a="" doença="" renal="" é="" um="" critério="" de="" exclusão="" em="" aproximadamente="" metade="" dos="" ensaios.44,45="" assim,="" além="" de="" ser="" de="" alto="" risco="" para="" desfechos="" ruins,="" faltam="" evidências="" adequadas="" para="" informar="" as="" decisões="" de="" tratamento="" nesse="" grupo="" de="" pacientes="" de="" alto="">

É provável que haja uma relação bidirecional entre a COVID-19 e a DRC: a DRC aumenta o risco de COVID grave-19 e o aumento da gravidade da COVID-19 leva ao aumento do risco de disfunção renal aguda e crônica. Pacientes com comorbidades crônicas de alta carga e fragilidade, e pacientes imunossuprimidos, apresentam risco aumentado de DRC progressiva e COVID grave-19.

INCIDENTE E DRC PROGRESSIVA COMO COMPLICAÇÃO DE LONGO PRAZO DO COVID-19

Embora o risco de LRA tenha sido bem caracterizado; a sequela de longo prazo da COVID-19 na função renal é desconhecida.46 Um estudo que usou registros eletrônicos de saúde da Veterans HealthAdministration para realizar uma avaliação de alta dimensão de COVID longa relatou aumento do risco de manifestações renais adversas, incluindo LRA, DRC e infecções do sistema urinário que ocorreram mesmo após os primeiros 30 dias após o diagnóstico de COVID-19.47 Os mecanismos potenciais que impulsionam a progressão da DRC após a COVID-19 podem ser amplamente agrupados em três categorias: lesão tubular não resolvida, lesão micro ou macrovascular ou podocitopatia/ glomerulopatia colapsante (Fig. 1).

Lesão tubular não resolvida contribuindo para o risco de DRC.

Possíveis efeitos virais diretos no rim do SARS-CoV-2 incluem dano endotelial da entrada viral e ativação do complemento, inflamação local/liberação de citocinas e glomerulopatia em colapso. Os efeitos indiretos da COVID-19 que podem levar à IRA incluem depleção de volume, hipotensão/choque, rabdomiólise, bem como as causas comuns de IRA intra-hospitalar, como exposição à nefrotoxina e sepse.46 Uma série de autópsias precoce de pacientes que morreram devido ao COVID-19 na China encontraram lesão tubular aguda variando de leve a grave em todos os 26 pacientes estudados.48 A primeira série de autópsias nos Estados Unidos também descobriu que a lesão tubular aguda foi o achado mais proeminente na microscopia de luz.49 Dado o potencial de LRA grave, o risco de DRC de necrose tubular aguda (NTA) não resolvida pode afetar um número significativo de pacientes com COVID grave-19 que sobrevivem à alta hospitalar.

A lesão tubular aguda é provavelmente causada pela resposta local e sistêmica ao COVID-19 que pode levar à hipotensão, ativação do sistema renina angiotensina, lesão endotelial, ativação das vias de coagulação e lesão mitocondrial.49-51 Liberação local de citocinas em resposta aos padrões moleculares associados ao dano e ao padrão, leva ao recrutamento de células inflamatórias e dano tecidual. Armadilhas extracelulares de neutrófilos liberadas por neutrófilos ativados têm um papel importante na eliminação viral, mas também contribuem para inflamação local, imunotrombose e dano tecidual.52 Além disso, existem alterações hemodinâmicas inespecíficas que levam à LRA na COVID-19. A desidratação por má ingestão oral e manifestações gastrointestinais podem ativar o sistema reninaangiotensina e prejudicar a perfusão renal. Há também uma carga substancial de IRA adquirida no hospital; pacientes com COVID grave-19 são comumente expostos a medicamentos nefrotóxicos e aqueles que ficam criticamente doentes podem desenvolver choque, baixo débito cardíaco, hipóxia e hipotensão.

A rabdomiólise é uma consequência rara, mas relatada da COVID{{0}} que também pode levar à lesão tubular aguda por precipitação de mioglobina e liberação de radicais livres.53May et al. descobriram que 8 de 240 (3,3 por cento ) de biópsias renais nativas realizadas em pacientes com COVID-19 tinham nefropatia de mioglobina, o que foi significativamente elevado em comparação com a incidência de 0,1 por cento de nefropatia de mioglobina em seu banco de dados de biópsia consistindo de 63.575 controles.54 O a probabilidade de recuperação de LRA em pacientes com nefropatia de gesso de mioglobina é desconhecida.

To summarize the available literature reporting AKI recovery in patientst hospitalized with COVID-1, we performed a literature review using the natural library of medicine. Using the search terms "AKI recovery" or "Renal recovery" and "COVID-1900 we identified 60 articles. After the exclusions shown in Fig 2, we identified 24 unique cohort studies with ! 50 cases of hospi- talized patients with COVID-19-related AKI that reported AKI recovery rates (Table I).12,14,16,17,20,55-73Although "full recovery" is variably defined in these studies, the proportion of surviving patients that experience a full recovery by hospital discharge ranges between 19% to 79%, with the majority of studies reporting that that >50% dos sobreviventes experimentam "recuperação renal" na alta hospitalar.16,20,56 Entre aqueles com IRA grave o suficiente para exigir TRS, a maioria dos sobreviventes pode descontinuar a TRS antes da alta hospitalar, com dependência contínua de TRS na alta hospitalar variando de 8% a 34 porcentagem de pacientes sobreviventes (Tabela I).12,20,55,58,59 Embora apenas um pequeno número de publicações forneça acompanhamento da função renal pós-alta, a literatura disponível sugere que entre os sobreviventes 30-90 dias, as taxas de recuperação renal são muito alto, variando de 75 por cento a 91 por cento .14,56,57 Um estudo de coorte prospectivo e não controlado acompanhou 95 pacientes com LRA que sobreviveram 4 meses e descobriu que DRC de início recente havia se desenvolvido em apenas 2 pacientes (2,1 por cento );69 isso sugere que a vasta a maioria dos pacientes com IRA induzida por COVID-19 que sobrevivem recuperam a função renal.

No entanto, é importante observar que o nível de creatinina sérica é um marcador insensível de dano renal; e as estimativas de recuperação devem levar em conta que os pacientes geralmente perdem massa muscular durante o curso da doença crítica, o que pode tornar as estimativas de TFGe baseadas em creatinina menos confiáveis.69 Embora em muitos pacientes, a creatinina sérica retorna a níveis quase normais após a IRA, os rins podem não se recuperar completamente e são necessários estudos com seguimento mais longo.

Encontrar as populações apropriadas para comparar as taxas de recuperação de IRA e declínio da TFGe após a hospitalização é um desafio. Um estudo de coorte de 182 pacientes hospitalizados com IRA associada à COVID-19 encontrou maior taxa de declínio da TFGe pós-hospitalização em comparação com 1.430 pacientes hospitalizados com IRA não associada à COVID-19, mesmo após ajuste para comorbidades e gravidade da IRA.74 em contraste, dois estudos que compararam os resultados de IRA em pacientes com COVID-19 com pacientes hospitalizados com influenza encontraram taxas muito semelhantes de recuperação de médio a longo prazo e declínio da TFGe.14,16 Notavelmente, a maioria dos estudos observacionais de recuperação de IRA tem taxas muito altas de perda de seguimento; assim, para compreender a carga da DRC e do declínio da TFGe, são necessários estudos prospectivos que incluam a avaliação de biomarcadores sanguíneos e urinários.

Lesão micro ou macrovascular/ativação endotelial contribuindo para o risco de DRC.

Os primeiros relatórios de autópsia sugeriram que a lesão microvascular pode ocorrer em vários órgãos, com lesão pulmonar endotelial proeminente demonstrada nas autópsias.75 Microtrombos segmentares de fibrina também foram observados nos glomérulos dos primeiros dados de autópsia renal da China. ) identificado por biópsia renal e autópsia em pacientes internados com COVID-19.76-81 No entanto, May et al. revisaram 240 biópsias renais nativas e descobriram que apenas 3,3% tinham evidência de TMA, que não foi significativamente elevada em comparação com o coorte de controle de biópsia renal não infectado-19por COVID.54

Trombocitopenia, LDH elevado e D-dímero são comuns na COVID-19 e podem ser uma característica da coagulação intravascular disseminada. No nível celular, postulou-se que a ativação plaquetária pode ser parte da etiologia do estado pró-trombótico observado no COVID-19, pois o SARS-CoV-2 pode se ligar a plaquetas via enzima conversora de angiotensina 2 , ativando plaquetas.82 COVID grave-19 pode levar à síndrome de liberação de citocinas, ativação de macrófagos e liberação de moléculas de padrão molecular associadas a patógenos e associadas a danos que levam à liberação de fator tecidual e ativação de fatores de coagulação.83 A ativação do complemento também pode regular positivamente fator tecidual e levam à perda de trombomodulina que promove hipercoagulabilidade.53,84 Evidências emergentes sugerem que a formação excessiva de armadilhas extracelulares de neutrófilos desempenha um papel importante na fisiopatologia da lesão endotelial e imunotrombose que caracterizam casos graves de COVID-19.52,{{18} } A disfunção endotelial desencadeada por COVID-19pode exacerbar doenças crônicas subjacentes que estão associadas à disfunção endotelial crônica e são importantes causas de DRC, como hipertensão, diabetes e aterosclerose.

A trombose macrovascular também pode ocorrer na COVID-19. Embolias pulmonares, acidentes vasculares cerebrais, trombose ventricular direita, trombose aórtica e eventos macrovasculares relacionados ao rim foram documentados em pacientes com COVID-19.88 Trombose da artéria renal e trombose da veia renal foram documentadas, incluindo casos com infarto renal associado; no entanto, esses são provavelmente eventos raros.88-92

Glomerulopatia colapsante e podocitopatia contribuindo para o risco de DRC.

A glomerulopatia colapsante é uma complicação bem documentada de infecções virais, mais comumente infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), vírus Epstein-Barr, citomegalovírus e parvovírus B19.93 Recentemente, foi relatado que a infecção por SARS-CoV-2 pode ser uma "hit viral" adicional que pode causar glomerulopatia em colapso.94

A glomerulopatia colapsante é caracterizada pelo colapso do tufo glomerular segmentar ou global com hipertrofia e hiperplasia dos podócitos sobrejacentes.95-98A glomerulopatia colapsante está associada a variantes genéticas APOL1 de alto risco (G1/G1, G2/G2 ou G1/G2 ). A grande maioria dos casos documentados de glomerulopatia colapsante associada à COVID{10}}foi relatada em pacientes de descendência da África Ocidental ou afro-americana. Estima-se que 10% a 15% dos indivíduos afro-americanos tenham dois alelos APOL1 de alto risco, sugerindo que uma grande proporção da população negra dos EUA pode estar em risco de glomerulopatia colapsante.99 May et al. relataram que 44 de 48 (92 por cento) dos pacientes com glomerulopatia colapsante associada a COVID-19-tinham genótipos APOL1 de alto risco.54

Casos de glomerulopatia colapsante associada a COVID-19 geralmente apresentam LRA, proteinúria intensa e hipoalbuminemia.95,100-105 A lesão tubular aguda também é encontrada na grande maioria dos casos de glomerulopatia colapsante associada a COVID-19 .54 A glomerulopatia colapsante associada à COVID-19pode ocorrer em pacientes com sintomas respiratórios leves sugerindo que, diferentemente da NTA ou rabdomiólise associada à COVID, o risco de glomerulopatia colapsante associada à COVID-19 não está diretamente correlacionado à gravidade dos sintomas respiratórios relacionados ao COVID-19.95

Alguns pacientes apresentaram doença alterada mínima ou glomeruloesclerose segmentar focal sem características de colapso na biópsia, sugerindo que pode haver um espectro de podocitopatia afetando pacientes com COVID-19. Maio et ai. realizaram a genotipagem de APOL1 em ​​pacientes negros ou hispânicos que desenvolveram outras formas de glomeruloesclerose segmentar focal ou doença de alteração mínima e descobriram que 8 de 11 (72,7 por cento) tinham genótipos de APOL1 de alto risco, sugerindo que talvez houvesse um espectro de doença renal relacionada a APOL1 desencadeada por COVID{ {9}}.54 É provável que casos de glomerulopatia colapsante e podocitopatia associados à COVID{11}} relatados na literatura representem um fenótipo grave dessa doença. Estudos prospectivos são necessários para determinar a incidência de proteinúria após COVID-19. Além disso, como a glomerulopatia colapsante pode ocorrer em pacientes com COVID leve-19, mesmo os pacientes que não precisam de atenção médica ainda podem estar em risco de desenvolver glomerulopatia colapsante evidente ou subclínica que só pode ser detectada por exames laboratoriais incidentais meses ou anos após a infecção. Esta é uma consideração particularmente importante, dada a alta prevalência de genótipos APOL1 de alto risco entre afro-americanos.99

O mecanismo exato pelo qual a infecção por SARS-CoV-2 leva ao colapso da glomerulopatia não foi elucidado. As vias antivirais, particularmente a regulação positiva do interferonga, podem ser importantes indutores de doença renal em indivíduos com o genótipo APOL1 de alto risco.53,94,106 Há evidências conflitantes sobre se partículas virais e RNA do SARS-CoV-2 são depositados diretamente no rim.107 Evidências a favor e contra a infecção viral direta foram bem resumidas recentemente por Hassler e colegas.108 Em sua revisão de estudos até o momento, a presença de SARS-CoV-2 foi sugerida por pelo menos um dos métodos usados ​​(imuno-histoquímica, RT -PCR, ou hibridização in situ) em rins de 102 de 235 pacientes que foram submetidos à biópsia (43 por cento).108 A maior série de biópsias renais de May et al. não conseguiu confirmar o RNA de SARS-CoV-2 por hibridização in situ.54 Ainda há incerteza, com a necessidade de mais dados de biópsia renal, particularmente no início do curso da doença. No entanto, mesmo sem invasão direta, alterações induzidas por vírus no microambiente ao redor dos podócitos (aumento da produção de citocinas) pode desencadear glomerulopatia em colapso.98 Os alelos de risco APOL1 também podem desempenhar um papel mecanicista - infecções virais estimulam a produção de interferon do hospedeiro que estimula a expressão do gene APOL1, potencialmente exacerbando os efeitos deletérios do polimorfismo APOL1 na função renal e levando ao colapso da glomerulopatia.109

Maio et ai. procurou determinar se a glomerulopatia colapsante associada a COVID-19 foi enriquecida em pacientes com COVID-19 realizando um estudo multicêntrico que comparou 240 biópsias renais nativas obtidas em pacientes infectados com COVID-19 a um {{5} }ano banco de dados de patologia renal dos EUA como controle.54 Eles descobriram que glomerulopatia colapsante ocorreu em 25,8% dos casos de COVID-19 em comparação com 1,8% no banco de dados geral 5-ano e 28% dos pacientes com HIV. Este estudo destaca a importância do benchmarking contra pacientes controle. Também é possível que algumas patologias renais se desenvolvam de forma aleatória e concomitante à COVID-19, o que é um desafio saber quando se baseia em relatos de casos e séries de casos que podem sofrer de viés de publicação. Estudos prospectivos com controles cuidadosamente combinados serão necessários para estimar o risco de proteinúria de início recente e doença glomerular após COVID-19.

Figura 4.Fatores que contribuem para o aumento do risco de desfechos renais adversos entre minorias raciais e étnicas.

DISPARIDADES RACIAIS E ÉTNICAS E O RISCO DE FCKD DEPOIS DO COVID-19

A COVID-19 afetou desproporcionalmente populações de minorias raciais e étnicas em termos de taxas gerais de infecção e mortalidade por doenças. Pacientes negros e latinos são mais propensos do que pacientes brancos a testar positivo para COVID-19.110 Em junho de 2021, o CDC relatou que 28,8% dos casos de COVID-19 nos EUA ocorreram em indivíduos hispânicos ou latinos, apesar de representarem apenas 18,5% da população. A Fig 3A mostra o detalhamento dos casos de COVID{10}} nos EUA, bem como o detalhamento da população geral dos EUA.111 Entre os pacientes hospitalizados, os pacientes negros tinham menos probabilidade do que os pacientes brancos de adoecer gravemente ou morrer; no entanto, pacientes negros tiveram uma taxa de mortalidade por COVID{14}} fora do hospital mais alta, e a taxa de mortalidade geral em americanos negros é mais do dobro da taxa de mortalidade por COVID{15}} em americanos brancos.110,112 Doença falciforme, que afeta principalmente pessoas de ascendência africana, também pode ser um fator de risco para hospitalização e morte por COVID-19.112,113 A doença renal associada à COVID-19já parece afetar os negros de forma desproporcional; no estudo de Mayet al. pacientes negros foram afetados desproporcionalmente, representando 44,6% das 240 biópsias renais nativas de COVID-19, em comparação com 15,4% dos pacientes no banco de dados de biópsias dos EUA que serviu como controle.

As disparidades no atendimento pós-hospitalar também podem afetar o risco de DRC. Recomenda-se que pacientes com IRA (incluindo IRA associada à COVID-19-) recebam atendimento pós-hospitalar com um nefrologista para garantir a resolução da IRA, otimizar a pressão arterial e minimizar a exposição a potenciais nefrotoxinas. Existem disparidades bem documentadas nos cuidados pós-hospitalização em populações minoritárias, portanto, as disparidades no acesso aos cuidados de subespecialidade e no acompanhamento pós-hospitalização podem contribuir para a carga de DRC enfrentada por membros de grupos minoritários raciais e étnicos afetados pela COVID-19 .114A maioria dos beneficiários do Medicaid são negros ou latinos; Em geral, os beneficiários do Medicaid são menos propensos a serem transferidos para um cuidado de longo prazo ou instalações de enfermagem qualificadas após estarem na unidade de terapia intensiva. vida diária após uma doença crítica.115-117 Pacientes negros e latinos que recebem alta para uma unidade de enfermagem especializada geralmente vão para instalações com taxas de readmissão mais altas e taxas mais baixas de alta bem-sucedida na comunidade.118 Para minimizar o risco de DRC após a LRA-19-relacionada à COVID, é fundamental garantir que os pacientes tenham acesso a cuidados pós-agudos e nefrológicos quando clinicamente indicado.

As disparidades também se manifestam nas taxas diferenciais de vacinação para COVID-19. Em 20 de junho de 2021, o CDC relatou que de 92 milhões de pessoas vacinadas nos Estados Unidos, 8,7% eram negros e 14,1% eram latinos, apesar desses grupos representarem 12,5% e 18,5% da população dos EUA, respectivamente (Fig 3B).111

Os médicos e o público devem estar cientes de que a confluência de fatores biológicos, sociais e econômicos, bem como o racismo sistêmico e institucional, pode levar a um aumento da carga de DRC em pacientes de populações de minorias raciais e étnicas que desenvolvem COVID-19 (Fig 4).

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CONCLUSÃO E DIREÇÕES FUTURAS

A lesão renal é um resultado adverso importante e comum da COVID-19. Tanto a LRA quanto a DRC estão associadas a COVID-19 grave e risco de morte. A COVID-19 pode levar à DRC em sobreviventes por meio de lesão tubular aguda não resolvida que ocorre em pacientes com doença grave; como resultado de podocitopatia, que tem sido fortemente associada a genótipos APOL1 de alto risco; ou por causar lesão endotelial ou vascular, que promove a progressão da DRC. Embora vários estudos sugiram que as taxas de LRA em COVID-19 possam ser maiores do que os controles pareados e a recuperação até a alta hospitalar possa ser menor do que os controles pareados, a recuperação de médio a longo prazo da LRA parece ser alta entre os pacientes que são acompanhados após a alta hospitalar. A verdadeira carga de DRC após a COVID-19 ainda não foi determinada com precisão, e estamos limitados em estimar o risco de DRC a partir de conjuntos de dados observacionais devido às altas taxas de perda de acompanhamento. Estudos prospectivos que medem longitudinalmente a função renal e a proteinúria são necessários. Esperamos que isso seja abordado por meio dos estudos de coorte Researching COVID to Enhance Recovery (RECOVER) e outros estudos prospectivos planejados.119