Efeitos colaterais e mortalidade de receptores de transplante renal durante a pandemia-19 de COVID Ⅱ
Nov 30, 2023
Discussão
Este estudo mostra um declínio de 17% nas internações hospitalares sem consequências adversas parareceptores de transplante renal de longo prazoter enxertos funcionais durante o inícioPandemia-19 de COVIDNa Alemanha. Mudanças significativas nos medicamentos imunossupressores foram raras, mas foram associadas a um risco aumentado de rejeição do aloenxerto. A mortalidade por todas as causas permaneceu inalterada durante a pandemia.
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A diminuição observada nas taxas de admissão corresponde às tendências relatadas na população em geral (5,6). Essa diminuição afetou principalmente doenças infecciosas-19-não relacionadas à COVID, o que pode ser atribuído a uma melhor higiene, ao uso de máscaras e ao distanciamento social (23). As internações por doenças cardiovasculares e rejeições de aloenxertos permaneceram bastante estáveis, refletindo o alto risco deessas doenças para receptores de transplante renal. No entanto, a ausência de uma recuperação para qualquer uma das entidades de doença investigadas após o confinamento não sugere quaisquer consequências adversas do declínio nas internações. Isto é ainda sublinhado pelas complicações hospitalares estáveis, mesmo durante a fase de confinamento. Dado que a maioria das falhas agudas ou subagudas do enxerto e dos tratamentos de diálise parareceptores de transplante renalsão tratados como pacientes internados na Alemanha, nossos resultados indicam que as taxas de perda de enxertos também permaneceram estáveis durante a pandemia. Juntos, uma diminuição temporária nas internações parece segura. Isto também poderia ter implicações para o cuidado geral dos receptores de transplante renal de longo prazo, porque um número relevante de pacientes internados pode ser tratado ambulatorialmente.
Em contraste com os efeitos distintos nas admissões, houve apenas alterações sutis na medicação de manutenção. Apesar dos debates sobre a sua influência na COVID-19 (24), não houve declínio no resgate de inibidores da enzima conversora de angiotensina. As estatinas foram usadas com mais frequência em 2020, o que provavelmente se deve a diretrizes mais rígidas sobreterapia hipolipemiante(25). Embora as reduções de dose tenham sido globalmente menores, a redução predominante dos imunossupressores em comparação com os medicamentos cardiovasculares defende efeitos específicos. Como nossa análise foi restrita a pacientes que não foram hospitalizados com COVID-19 e a pacientes ambulatoriais, o tratamento de COVID-19 foi geralmente raro em receptores de transplante (26). Este achado é provavelmente causado por efeitos colaterais. Embora nosso estudo não consiga identificar a razão colateral exata dessa observação, a cautela geral durante a pandemia, contatos anteriores com COVID-19 e cuidados médicos mais tranquilos com menos controles no nível do CNI podem ter contribuído. A preferência por mudanças na dosagem de CNI poderia ser explicada pela possibilidade conveniente de ajustar os níveis mínimos alvo, e a redução de esteróides poderia ser explicada pela associação do uso de esteróides a longo prazo com piores resultados de COVID-19 (26,27). Os efeitos totais menores sobre esses medicamentos foram devidos a um quarto dos pacientes que reduziram as doses em pelo menos 25%. Para o CNI, esta redução resultou num aumento do risco de rejeição do aloenxerto, mesmo após ajuste para fatores de risco conhecidos. Este achado está de acordo com a literatura porque níveis-alvo adequados de CNI são cruciais para prevenir rejeições de aloenxertos (28). De acordo com dados que mostram taxas de rejeição nulas ou apenas ligeiramente aumentadas após a retirada tardia de esteróides, a associação de redução de esteróides com rejeições de aloenxertos mostrou uma tendência não significativa e não teve efeito adicional na redução de CNI (29).
Figura 3.|Razões de taxas para mortalidade total por todas as causas em 2020 em comparação com 2019. Total refere-se ao período de 15 de março a 30 de setembro, enquanto a fase de confinamento é de 15 de março a 15 de junho e a fase pós-confinamento de 16 de junho a 30 de setembro. As análises foram realizadas em todos os pacientes e pacientes sem COVID hospitalizado-19 (não-COVID-19).COVID-19, doença do coronavírus2019; RR, relação de taxas.
Apesar dos dados emergentes, ainda não está claro se os receptores de transplante renal têm um risco aumentado de infecções por COVID{{0}} e de cursos adversos de doenças (30–32). Os dados ainda são escassos, especialmente em relação às taxas de incidência. Durante o período do estudo, a Alemanha relatou uma incidência geral de COVID-19 de 0,35% (19) com uma taxa de hospitalização de 17% (33). Em comparação com nosso grupo, isso se traduz em um aumento 28-vezes no número de receptores de transplante renal hospitalizados com COVID-19 em comparação com a população em geral. Um estudo recente investigou cursos de COVID{11}} hospitalizados na população geral do mesmo banco de dados de seguros em um período sobreposto, permitindo comparação direta (34). A mortalidade hospitalar neste estudo foi de 22% e, portanto, quase dobrou em comparação com o nosso coletivo. Em contraste, as taxas de diálise foram de apenas 6%, traduzindo-se num risco duas vezes maior em receptores de transplante renal. A baixa coincidência de rejeição de aloenxerto e COVID-19 observada em nosso estudo argumenta contra uma razão imunológica para taxas mais altas de diálise em receptores de transplante renal. Na verdade, o maior risco de LRA grave é provavelmente causado por uma predisposição aos diferentes mecanismos deLesão renal-19-relacionada à COVIDcomo dano tubular direto ou indireto (35). Um limiar mais baixo para admissões em receptores de transplante renal, como mostrado em relatórios recentes, poderia explicar as diferenças na mortalidade (26). Fatores de risco conhecidos para COVID-19 como idade, diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica, demência e doenças cardíacas e hepáticas também se aplicam ao nosso coletivo (36). Além disso, a medicação de manutenção com esteróides foi associada ao risco de hospitalização com COVID-19. Isso apoia descobertas que correlacionam o uso de esteróides a longo prazo com piores resultados de COVID-19 (26,27). Embora alguns estudos tenham identificado altas doses de micofenolato como fator de risco para COVID-19 em receptores de transplante de órgãos sólidos, a maioria não encontrou correlação (26,37–39). Em contraste, nosso estudo defende uma associação negativa de micofenolato com COVID-19. Este efeito protetor é apoiado por dados in vitro que mostram a inibição dos coronavírus pelo micofenolato (40). Em última análise, pode ser um efeito de doses mais baixas serem protetoras e doses mais altas representarem um risco para COVID-19.
Embora a COVID-19 tenha tido uma alta taxa de mortalidade e tenha sido responsável por 17% de todas as mortes observadas em nosso coletivo, a mortalidade por todas as causas permaneceu estável. Isto também se aplica a pacientes sem cursos graves de COVID-19, indicando que não há efeitos colaterais na mortalidade.
Até onde sabemos, este é o primeiro estudo que avalia os efeitos colaterais da pandemia-19 de COVID em comparação com as consequências-19-relacionadas à COVID em receptores de transplante renal. A população do estudo constitui um dos maiores coletivos de transplantes investigados durante a pandemia e compreende cerca de 30% do número total estimado de receptores de transplante renal com enxerto funcional na Alemanha (41,42). Em relação à maioria das características dos pacientes, nosso coletivo é altamente semelhante a outros estudos sobre receptores de transplante renal de longo prazo na Alemanha e em outros países (43,44).
Apesar de seus pontos fortes, nosso estudo tem várias limitações. Nosso estudo investiga pacientes em situação de longo prazo após transplante renal durante a pandemia inicial de COVID-19 na Alemanha. Resta investigar se os efeitos observados também se aplicam a pacientes sem função estável do enxerto ou a outros países com diferentes incidências de COVID-19. Além disso, as informações sobre tratamentos ambulatoriais foram restritas aos medicamentos resgatados. Os efeitos da COVID leve e tratada ambulatorial-19 não puderam, portanto, ser investigados. No entanto, esse viés é provavelmente menor porque os relatórios mostraram que 10% dos receptores de transplante renal positivos para SARS-CoV-2- foram tratados ambulatorialmente (26). Dados sobre resultados laboratoriais também não estavam disponíveis em nosso banco de dados. Assim, não podemos esclarecer se um controle mais relaxado dos dados laboratoriais, incluindo os níveis de CNI, contribuiu para as mudanças observadas. A acumulação de reservas no início da pandemia também não pode ser excluída. Futuros estudos retrospectivos, incluindo dados laboratoriais e ambulatoriais, ajudarão em parte a superar essas limitações. Além disso, são necessários estudos prospectivos durante vagas futuras para esclarecer a natureza das mudanças durante a pandemia.
Concluindo, apesar das mudanças consideráveis nas taxas de admissão, os efeitos colaterais durante o início da pandemia de COVID-19 não tiveram influência nas taxas de mortalidade ou de perda de enxertos. Assim, uma redução drástica temporária das internações hospitalares parece segura. Contudo, a redução da medicação de manutenção imunossupressora representa um risco relevante para rejeições de aloenxertos e deve ser restrita a situações especiais. A mortalidade-19 por COVID é alta, mas não influenciou significativamente a mortalidade por todas as causas.
Divulgações
TB Huber tem acordos de consultoria com AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, DaVita, Deerfield, Fresenius Medical Care, GoldfinchBio, MantraBio, Novartis e Retrophin, e recebeu financiamento de pesquisa da Amicus e Fresenius Medical Care.
Todos os autores restantes não têm nada a divulgar. Financiamento F. Grahammer foi apoiado pela DFG (CRC 1192 e GR 3933/1-1). TB Huber foi apoiado pelo DFG (CRC1192, HU 1016/8-2, HU 1016/11-1 e HU 1016/12-1), o BMBF (STOPFSGS-01GM1901C e NephrESA-031L0191E) e DEFEAT PANDEMIcs (01KX2021) que faz parte da National Network University Medicine (NUM).
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