Estado clínico da vitamina D ativa e vitamina D nutricional no tratamento da doença renal crônica

O advento do "ativador do receptor de vitamina D" (VDRA) na década de 1980 tornou-se a droga de escolha para o tratamento da doença renal crônica (DRC) complicada por hiperparatireoidismo secundário, melhorando significativamente a sobrevida dos pacientes com DRC. O VDRA também é conhecido como "vitamina D ativa" - calcitriol, comumente usado na prática clínica 1,25 (OH) 2D.

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No entanto, muitos pacientes com DRC são atualmente deficientes em 25-hidroxivitamina D [25(OH)D], o que se deve principalmente à falta de luz solar externa por um longo tempo; a restrição de uma dieta para DRC reduz a absorção de alimentos ricos em vitamina D, resultando em cálcio sérico O nível de 25(OH)D diminui, o que promove a conversão compensatória de 25(OH)D para 1, e o aumento de 25( OH)2D; em pacientes com proteinúria, a perda da proteína de ligação de 25(OH)D na urina agrava ainda mais a deficiência de 25(OH)D e outros fatores.

A esse respeito, as diretrizes do KDOQI recomendam [1] que, para pacientes com DRC não diálise com hiperparatireoidismo secundário causado por diminuição de 25(OH)D (<30ng l),="" nutritional="" vitamin="" d="" (nvd)="" can="" be="" used.="" )="" as="" the="" drug="" of="" choice.="" "nutritional"="" vitamin="" d="" is="" a="" natural="" vitamin="" d="" in="" two="" forms,="" ergocalciferol="" (vitamin="" d2)="" and="" cholecalciferol="" (vitamin="">

No entanto, se a correção NVD da deficiência de 25(OH)D pode melhorar a taxa de sobrevida de pacientes com DRC ainda carece de um estudo clínico em larga escala, e a escolha da preparação de vitamina D ainda é controversa.

Bases fisiológicas da deficiência de vitamina D em pacientes com Doença Renal Crônica

A vitamina D gera 25(OH)D sob a ação da 25-hidroxilase no fígado e então é convertida em 1,25(OH)2D com a atividade biológica mais forte sob a ação da 1 -hidroxilase. Muitos tecidos não renais, como pele, próstata, mama, cólon, pulmão e cérebro, também têm 1-alfa hidroxilase, mas o rim é o órgão com mais 1alfa hidroxilase no corpo humano.

A diminuição dos néfrons efetivos e o aumento do teor de fósforo nas células epiteliais tubulares renais proximais na DRC podem causar a diminuição da atividade da 1 hidroxilase; enquanto isso, o distúrbio do metabolismo do fosfato aumenta o nível do fator de crescimento de fibroblastos 23 (FGF23)21, inibindo a atividade da 1 hidroxilase. Atividade de hidroxilase. Portanto, os pacientes com DRC são propensos à deficiência de 1,25(OH)D.

A 1,25(OH)2D exerce sua atividade biológica principalmente por meio do receptor intracelular específico da vitamina D (VDR), que pode regular o metabolismo do cálcio e do fósforo; prevenindo a hiperplasia da paratireoide, reduzindo os níveis de hormônio da paratireoide (PTH); inibe a proliferação de várias células teciduais, altera a função celular; direta ou indiretamente desempenham um papel regulador nos sistemas imunológico e inflamatório, sistema renina-angiotensina, etc. Atualmente, o VDRA é a droga de escolha para o tratamento de HPTS e distúrbios do metabolismo mineral ósseo em pacientes com DRC.

No entanto, a deficiência nutricional de vitamina D também pode causar deficiência de 1,25(OH)D. Enquanto isso, estudos in vitro descobriram que 25(OH)D pode estimular diretamente VDR e 1- hidroxilase nos tecidos, inibindo assim a produção de PTH. Mucsi et al. observaram que 25(OH)D estava negativamente correlacionado com iPTH (P<0.05), and="" found="" that="" 25(oh)d="" was="" positively="" correlated="" with="" bone="" mineral="" density=""><0.01), that="" is,="" nvd="" could="" reduce="" pth="" levels="" and="" increase="" bone="" mineral="">

Saab et al [estudou 119 pacientes em hemodiálise que receberam mensalmente vitamina D oral 5000001U, e 25(OH)D aumentou de (16,9±8,5) ng/ml para (53,6±16,3) ng/ml após 6 meses (P<0.001) at="" the="" same="" time,="" 64%="" of="" patients="" received="" a="" reduction="" in="" the="" weekly="" dose="" of="" erythropoietin="" injection,="" indicating="" that="" nvd="" can="" increase="" erythropoietin="" sensitivity.="" in="" addition,="" nvd="" can="" also="" improve="" glucose="" metabolism="" (reduce="" glycosylated="" hemoglobin="" level)="" in="" ckd="" patients="" [1],="" but="" most="" of="" these="" studies="" have="" shortcomings="" in="" design="" or="" implementation,="" such="" as="" small="" sample="" size,="" non-random="" allocation,="" lack="" of="" appropriate="" control="" group,="" and="" short="" follow-up="" time.="" therefore,="" large="" controlled="" studies="" are="" needed="" to="" explore="" the="" role="" of="" 25(oh)d="" in="" ckd="" patients="" and="" compare="" it="" with="">

Terapia nutricional com vitamina D e VDRA e prognóstico clínico em pacientes com doença renal crônica

Pesquisas epidemiológicas têm mostrado que baixos níveis de 25(OH)D estão associados a um prognóstico clínico ruim [7]. No entanto, devido à falta de grandes amostras e estudos randomizados controlados bem desenhados, se a aplicação clínica de NVD para corrigir os níveis de 25(OH)D pode melhorar a DRC Não há conclusão consistente sobre a taxa de sobrevida dos pacientes*1. Tem sido relatado que baixos níveis de 25(OH)D (<30ng l)="" increase="" mortality="" in="" hemodialysis="" patients,="" and="" after="" treatment="" with="" vdra,="" although="" some="" patients="" still="" have="" 25(oh)d="" deficiency,="" mortality="" is="" reduced."="" this="" means="" that="" monitoring="" blood="" 25(oh)d="" levels="" in="" patients="" with="" ckd="" and="" maintenance="" hemodialysis="" receiving="" vdra="" therapy="" is="" of="" little="">

Muitos levantamentos epidemiológicos de grandes amostras mostraram que o VDRA pode melhorar a taxa de sobrevivência de pacientes com DRC. Teng et al[10] dividiram aleatoriamente 51.037 pacientes com DRC no grupo de tratamento VDRA e um grupo controle e descobriram que a taxa de mortalidade do grupo VDRA foi 20% menor do que a do grupo controle.

Kalantar-Zadeh [1] and other observations also showed that CKD patients treated with paricalcitol (VDRA preparation) had lower mortality. It was reported that 34 307 hemodialysis patients were divided into four groups according to paricalcitol (μg/wk)/PTH (pg/ml): control group, 1-30 group, 30-60 group, and >Grupo 60×10. -3, após 3 anos de seguimento, a taxa de mortalidade do grupo 4 foi 7% menor do que a dos 3 primeiros grupos, o que indica que o uso de doses maiores de paricalcitol por unidade de PTH pode melhorar a sobrevida dos pacientes [12].

O estudo também descobriu que a administração intravenosa tem maior biodisponibilidade do que a administração oral, e a incidência de hipercalcemia e hiperfosfatemia é relativamente menor com a administração intravenosa, que tem uma maior vantagem de sobrevida [1]. O uso de diferentes VDRAs, como o paricalcitol, apresenta maior vantagem de sobrevida do que o calcitriol, o que pode estar relacionado à suscetibilidade do calcitriol em induzir hipercalcemia [3].

No entanto, o dorcalcidol, que é estruturalmente semelhante ao paricalcitol, tem uma meia-vida e biodisponibilidade menores do que o primeiro [14]. Devido à complexidade da ativação do VDR, a comparação das vantagens de sobrevivência de diferentes VDRAs requer observação de longo prazo.

Vitamina D e hiperparatireoidismo secundário

O PTH elevado pode levar à diminuição da sobrevida em pacientes com DRC não dependentes de diálise (NDD-CKD). Uma pesquisa de pacientes em hemodiálise de manutenção na América do Norte mostrou que o nível de PTH no sangue tem uma relação em forma de U com a taxa de sobrevivência, e o nível ideal de PTH deve ser 150-300 pg/ml [1].

No entanto, observações em pacientes japoneses em diálise sugerem que o PTH<150 pg/ml="" improves="" survival="" in="" ckd="" patients.="" after="" excluding,="" factors="" such="" as="" malnutrition="" and="" inflammatory="" syndrome,="" the="" adjusted="" pth="" level="" between="" 100="" and="" 150="" pg/ml="" can="" improve="" the="" 5-year="" survival="" rate="" of="" hemodialysis="" patients="" [15].="" serum="" vitamin="" d="" levels="" in="" ckd="" patients="" are="" closely="" related="" to="" pth,="" and="" the="" quality="" of="" life="" in="" patients="" with="" kidney="" disease—mineral="" and="" bone="" abnormalities="" (kidney="" disease="" out="" comes="" quality="" initiative-mineral="" and="" bone="" disorder,="" kdoqi-mbd)="" guidelines="" in="" ndd-ckd="" patients,="" blood="" 25(oh)d="" levels,="" including="" d="" and="" d,="" should="" be="" monitored="" if="" the="" ipth="" level="" in="" ckd3="" stage="" is="">70 pg/ml or iPTH in CKD4 stage is >110 pg/ml. Para pacientes com 25(OH)D<30ng l,="" nutritional="" vitamin="" d="" should="" be="" given="" first,="" and="" if="" shpt="" persists,="" vdral131="" should="" be="" used="">

Al-Aly et al[*] aplicaram o tratamento NVD a 66 pacientes com DRC estágio 3 e 4 com altos níveis de iPTH e 25(OH)D menores que 30 mg/ml. Após 6 meses, o nível de 25(OH)D aumentou de (16,6±0,7) ng/ml aumentado para (27,2±1,8) ng/ml (P<0.05), ipth="" decreased="" from="" (231±26)="" pg/ml="" to="" (192±25)="" pg/ml=""><0.05), this="" shows="" that="" although="" nvd="" can="" reduce="" the="" level="" of="" pth,="" it="" still="" cannot="" reach="" the="" target="" range="" recommended="" by="" kdoqi="" [7];="" however,="" most="" of="" the="" observations="" show="" that="" there="" is="" no="" significant="" change="" in="" the="" level="" of="" serum="">

Berl et al também relataram que o NVD não conseguiu reduzir o nível de PTH em pacientes em diálise, e 9 de 12 pacientes tiveram degeneração histológica óssea, enquanto o grupo controle de calcitriol foi realmente eficaz, e 6 de 7 pacientes melhoraram a histologia óssea. Portanto, se o tratamento com NVD pode melhorar o HPTS em pacientes com diferentes estágios da DRC precisa de mais ensaios clínicos bem desenhados para provar isso. Atualmente, não há estudos randomizados controlados de grande amostra para provar a segurança e eficácia do NVD no tratamento do HPTS.

Por outro lado, vários estudos mostraram que pacientes com DRC tratados com VDRA têm uma taxa de mortalidade menor por HPTS do que os grupos não tratados. Moe et al observaram que o paricalcitol diminuiu significativamente os níveis de PTH em pacientes em hemodiálise. Ao mesmo tempo, inibe efetivamente a expressão de VDR na mucosa gastrointestinal, reduz a absorção de cálcio e fósforo e reduz a ocorrência de efeitos colaterais.

Vitamina D e Fosfatase Alcalina

Uma associação linear entre fosfatase alcalina (AP) e mortalidade foi relatada em diferentes níveis de PTH (incluindo PTH < 150="" pg/ml)="" [20].="" atualmente,="" o="" efeito="" do="" nvd="" na="" pa="" é="" incerto,="" mas="" a="" vitamina="" d="" ativa="" pode="" efetivamente="" reduzir="" os="" níveis="" de="" pa="">

Uma meta-análise recente questionou o efeito dos análogos ativos da vitamina D no PTH, mas afirmou sua capacidade de reduzir efetivamente os níveis de AP [2]. Martin e cols.211 descobriram que 12-tratamento semanal com paricalcitol reduziu os níveis de AP de 148 U/L para 101 U/L (P<0.001), while="" ap="" levels="" in="" the="" control="" group="" increased="" from="" 120="" u/l="" to="" 130="" u/l.="" the="" study="" by="" coyne="" et="" al="" also="" confirmed="" that="" serum="" ap="" levels="" decreased="" in="" 46%="" of="" patients="" in="" the="" paricalcitol-treated="" group,="" compared="" with="" only="" 7%="" in="" the="" control="">

Resumo: A vitamina D ativa é atualmente a base do tratamento para HPTS. PTH elevado resulta em diminuição da sobrevida em pacientes com DRC, portanto, o uso de vitamina D ativa para corrigir níveis baixos de PTH é particularmente importante. As diretrizes do KDOQI recomendam o tratamento com NVD, mas atualmente não há evidências suficientes de que o NVD possa controlar níveis elevados de SHPT ou AP e melhorar a sobrevida em pacientes com DRC. A este respeito, são necessários ensaios controlados randomizados de grandes amostras e bem desenhados para demonstrar a eficácia e segurança do NVD. Recomenda-se cautela no uso de NVDs até que surjam evidências definitivas de ensaios clínicos.

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