Diretrizes de prática clínica para lesão renal aguda na ChinaⅧ

Terapia de substituição renal para LRA

Questão clínica 13: Princípios gerais da TRS para pacientes com LRA

A TRS é um dos principais métodos de tratamento da LRA, incluindo hemodiálise intermitente (DIH), CRRT, TRS intermitente estendida (PIRRT), diálise lenta de baixa eficiência (SLED) e tratamentos híbridos de purificação do sangue, como diálise peritoneal. Atualmente, ainda há controvérsia sobre o plano de tratamento da TRS para pacientes com LRA, principalmente o momento de início e interrupção. O modo de tratamento TRS ideal para pacientes com LRA é remover toxinas lenta e suavemente, ajustar o equilíbrio do volume, evitar flutuações significativas na hemodinâmica e simular, tanto quanto possível, o processo fisiológico do rim humano. Cada método de substituição renal possui características próprias. Na aplicação clínica, o modo de tratamento e a dose apropriados precisam ser selecionados com base na condição do paciente e na viabilidade do plano de tratamento.

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Questão Clínica 14: Seleção e Manutenção de Acesso Vascular na LRA

【Recomendações】

1. Para pacientes com LRA que planejam realizar TRS, recomenda-se a intervenção de médicos especialistas para avaliar sistematicamente a condição atual e o plano de TRS, e formular um plano de acesso vascular completo (1C).

2. Before catheterization, ultrasound must be used to evaluate the vascular conditions of the proposed catheterization site. The right internal jugular vein and femoral vein are recommended as the preferred catheterization sites. Indwelling subclavian vein catheters are not recommended (1A). For patients with body mass index (BMI) >28,4 kg/m2, a veia jugular interna é recomendada como local preferencial de colocação do cateter. Para pacientes com IMC<24.0 kg/m2, the femoral vein is recommended as the preferred catheter placement site (2B). The femoral vein is recommended as the preferred catheterization site for patients with known severe respiratory tract disease (1C).

3. Para pacientes com tempo esperado de TRS de<1 month, it is recommended to use a non-cuffed catheter (NCC) without a tunnel and a Dacron sheath as a vascular access; for patients with an expected RRT time of >3 meses, ou aqueles que necessitam de TRS de longo prazo Para pacientes, recomenda-se o uso de cateter com cuff (CTC) com túnel e bainha de Dacron como acesso vascular ou a substituição imediata do NCC por um CCT (1A) .

4. Recomenda-se que pacientes adultos normais utilizem um NCC de duplo lúmen com circunferência de 10 a 12 Fr ou um TCC de duplo lúmen com circunferência de 11 a 14 Fr como acesso vascular para TRS (1B).

5. Recomenda-se a realização de punção e cateterismo para estabelecimento de acesso vascular em sala cirúrgica estéril ou sob monitorização por ECG (1A); para pacientes com LRA na UTI, recomenda-se a realização de cateterismo à beira do leito de acordo com padrões operacionais estéreis (2B).

6. Recomenda-se a realização de punção e cateterismo para estabelecimento de acesso vascular sob localização ultrassonográfica ou orientação ultrassonográfica em tempo real; após a conclusão do cateterismo, são realizadas radiografias de tórax ou abdome para confirmar a posição da ponta do cateter (1A).

7. Recomenda-se cuidar do local de punção do cateter e da porta externa do TCC antes de cada tratamento de purificação do sangue, e utilizar fluido de vedação adequado para vedar o tubo após cada tratamento (1A); recomenda-se usar concentração igual ou superior a 10 mg/ml. Solução de heparina não fracionada ou solução de ácido cítrico 4% a 30% é usada como solução de bloqueio para prevenir trombose intracateter (1B).

8. Em caso de mau funcionamento do cateter, recomenda-se o uso de pelo menos 5,000 a 10,000 U/ml de uroquinase de cadeia única ou 1 a 2 mg/ml de ativador de plasminogênio tecidual (t -PA) Terapia trombolítica. Se o tratamento trombolítico for ineficaz, recomenda-se realizar a substituição do cateter in situ sob orientação do fio-guia após exclusão do trombo na ponta do cateter (2B).

9. Se ocorrer infecção relacionada ao cateter, recomenda-se que os pacientes com NCC removam imediatamente o cateter e cultivem a ponta do cateter. Se os pacientes com TCC apresentarem apenas infecção bucal externa, o tratamento antibiótico local e sistêmico pode ser considerado. Se houver bacteremia relacionada ao túnel e ao cateter, recomenda-se a remoção imediata do cateter. Remova o cateter. Caso o paciente necessite continuar o tratamento de purificação do sangue, recomenda-se a reutilização do NCC para estabelecer o acesso vascular após a mudança de posição. Se o paciente ainda apresentar sintomas de infecção sistêmica após a extubação, recomenda-se o uso de antibióticos sensíveis por 1 a 2 semanas de tratamento com base nos resultados da cultura (2B).

Vários estudos têm apontado que a qualidade do acesso vascular com envolvimento ou estabelecimento de nefrologista é superior à do acesso vascular sem envolvimento de nefrologista. Portanto, para pacientes com LRA que planejam realizar TRS, recomenda-se que um nefrologista realize uma avaliação sistemática da condição atual e do plano de TRS, e formule um plano completo de acesso vascular.

1. Selection of catheter insertion site: Research on the use of NCC as a dialysis access shows that there is no significant difference between the internal jugular vein and femoral vein. Compared with catheters in other locations, the right internal jugular vein catheter can achieve better dialysis. blood flow and lower rates of mechanical and infectious complications. Studies using TCC as vascular access have shown that there is no significant difference in TCC patency between the right internal jugular vein and femoral vein within 120 days. The infection rate of subclavian vein catheters is relatively small, but the risk of complications from puncture and catheterization is high, and the dialysis blood flow after catheterization is not ideal, which also affects the establishment of long-term vascular access in the future. Therefore, subclavian vein catheterization is not recommended. Alternatively, the subclavian vein may be recommended as the last resort for central venous catheter placement. A study on NCC catheter placement showed that when the patient's BMI was >28,4 kg/m2, a taxa de complicações do cateter de veia femoral foi significativamente maior do que a do cateter de veia jugular interna, enquanto o oposto ocorreu quando o IMC do paciente foi<24.0 kg/m2. For patients with severe respiratory infectious diseases, because the internal jugular vein catheterization site is closer to the mouth and nose, the probability of contact with pathogenic bacteria is higher. After internal jugular vein or subclavian vein catheterization, there is a higher risk of infection than after femoral vein catheterization. There is a risk of infection, so it is recommended to give priority to femoral vein catheterization.

2. Seleção do tipo de cateter: um estudo retrospectivo descobriu que, em um período de 2-semanas de uso, o TCC apresentou taxas de falha do cateter e taxas de infecção do cateter significativamente mais baixas do que o NCC. Os resultados de um estudo de coorte prospectivo sobre o uso de cateter em pacientes adultos com LRA mostraram que o TCC foi significativamente melhor que o NCC em termos de controle do fluxo sanguíneo pela bomba, parâmetros de pressão arteriovenosa do cateter durante a diálise e incidência de complicações mecânicas. As evidências clínicas existentes mostram que os cateteres revestidos com heparina ou revestidos com prata não apresentam complicações óbvias, mas não há evidências clínicas claras que provem que os cateteres feitos com os materiais acima possam beneficiar clinicamente os pacientes com LRA.

Estudos demonstraram que o fluxo sanguíneo durante o tratamento de purificação do sangue está diretamente relacionado ao diâmetro interno do cateter. Cateteres de duplo lúmen com circunferência de<6 Fr are difficult to meet the blood flow required for hemodialysis (filtration) and cannot meet the needs of long-term RRT. Therefore, Special groups such as newborns need to choose catheters with corresponding circumferences, while for normal adult patients, a double-lumen NCC with a circumference of 10 to 12 Fr or a double-lumen TCC with a circumference of 11 to 14 Fr is recommended as the vascular access for RRT.

3. Condições e ambiente de canulação: De acordo com os requisitos dos princípios assépticos, a colocação do cateter TCC é concluída na sala de cirurgia e o NCC faz o possível para seguir os requisitos cirúrgicos do TCC. Pacientes com LRA na unidade de terapia intensiva correm maior risco de serem transportados, e todo o processo de cateterismo e TRS deve ser concluído à beira do leito.

Estudos demonstraram que a punção guiada por ultrassom em tempo real para estabelecer acesso vascular é mais segura e a incidência de complicações mecânicas é significativamente reduzida. Existe uma correlação clara entre a função do cateter e a posição da ponta do cateter. A ponta da veia jugular interna e do cateter de diálise da veia subclávia em pacientes com NCC deve estar localizada na veia cava superior. O FDA dos EUA recomenda que a ponta da veia jugular interna NCC esteja localizada mais de 3 cm acima do átrio direito. Diálise da veia femoral A ponta do cateter deve estar localizada na veia cava inferior, ou pelo menos 3 cm proximal à bifurcação das veias ilíacas esquerda e direita.

4. Cuidados com o cateter e seleção da solução de vedação: O cuidado regular com a porta externa do cateter e o ponto de punção pode prevenir eficazmente infecções relacionadas ao cateter. Os resultados de um estudo retrospectivo de pacientes pediátricos em hemodiálise mostraram que a taxa de infecção da porta externa do cateter foi significativamente reduzida após o uso de curativos estéreis.

Heparina não fracionada e solução de citrato são usados ​​como líquidos de vedação de rotina. O uso adequado de líquidos de vedação pode reduzir significativamente a ocorrência de trombose e infecção relacionada ao cateter. Uma metanálise mostrou que o uso de soluções de bloqueio pode reduzir em três vezes o risco de bacteremia relacionada ao cateter. Vários estudos clínicos demonstraram que não há alteração significativa na taxa de patência do cateter mantida pelo bloqueio de heparina em baixa concentração (10 mg/ml), mas a frequência de uso de medicamentos trombolíticos aumenta significativamente, e concentração excessivamente alta (100 mg/ml) ml) O líquido bloqueador de heparina pode aumentar o risco de sangramento. A solução de citrato de sódio a 4% e a solução de bloqueio de heparina têm efeitos semelhantes na manutenção da permeabilidade do cateter, mas são ligeiramente melhores que a solução de bloqueio de heparina na prevenção de infecções relacionadas ao cateter, enquanto as soluções de bloqueio de citrato a 30% e 4% mantêm a permeabilidade do cateter. Novamente não houve diferença significativa, mas a solução de citrato em alta concentração (30%) pode causar parestesia de nervos periféricos em alguns pacientes.

A probabilidade de o cateter venoso central complicar a trombose é de 2% a 64%. A trombose está diretamente relacionada ao mau funcionamento do cateter. A plasmina é o medicamento de tratamento mais comumente usado, com uma taxa eficaz em curto prazo de 40% a 92%. A substituição in situ do cateter através de um fio-guia é um meio eficaz de tratar o mau funcionamento do cateter. A literatura relata que a taxa de sucesso técnico desta operação é de 93%. Uma vez que ocorre bacteremia relacionada ao cateter com cateter venoso central, se o cateter não for removido e antibióticos intravenosos forem simplesmente usados ​​para tratamento, 75% dos casos terão recorrência da infecção após a descontinuação dos antibióticos.

Como Cistanche trata doenças renais?

Cistancheé um medicamento fitoterápico tradicional chinês usado há séculos para tratar vários problemas de saúde, incluindorimdoença. É derivado dos caules secos deCistancheDeserticola, uma planta nativa dos desertos da China e da Mongólia. Os principais componentes ativos da cistanche sãofeniletanóideglicosídeos, equinacósido, eacteosídeo, que demonstraram ter efeitos benéficos na saúde renal.

A doença renal, também conhecida como doença renal, refere-se a uma condição na qual os rins não funcionam adequadamente. Isso pode resultar no acúmulo de resíduos e toxinas no corpo, levando a vários sintomas e complicações. Cistanche pode ajudar a tratar doenças renais através de vários mecanismos.

Em primeiro lugar, descobriu-se que a cistanche tem propriedades diuréticas, o que significa que pode aumentar a produção de urina e ajudar a eliminar resíduos do corpo. Isso pode ajudar a aliviar a carga sobre os rins e prevenir o acúmulo de toxinas. Ao promover a diurese, a cistanche também pode ajudar a reduzir a pressão arterial elevada, uma complicação comum da doença renal.

Além disso, foi demonstrado que a cistanche tem efeitos antioxidantes. O estresse oxidativo, causado por um desequilíbrio entre a produção de radicais livres e as defesas antioxidantes do organismo, desempenha um papel fundamental na progressão da doença renal. Ajudam a neutralizar os radicais livres e a reduzir o estresse oxidativo, protegendo assim os rins contra danos. Os glicosídeos feniletanóides encontrados na cistanche têm sido particularmente eficazes na eliminação de radicais livres e na inibição da peroxidação lipídica.

Além disso, descobriu-se que a cistanche tem efeitos antiinflamatórios. A inflamação é outro fator chave no desenvolvimento e progressão da doença renal. As propriedades anti-inflamatórias do Cistanche ajudam a reduzir a produção de citocinas pró-inflamatórias e inibem a ativação das vias obrigatórias da inflamação, aliviando assim a inflamação nos rins.

Além disso, foi demonstrado que a cistanche tem efeitos imunomoduladores. Na doença renal, o sistema imunológico pode estar desregulado, causando inflamação excessiva e danos aos tecidos. Cistanche ajuda a regular a resposta imunológica modulando a produção e atividade de células imunológicas, como células T e macrófagos. Esta regulação imunológica ajuda a reduzir a inflamação e a prevenir maiores danos aos rins.

Além disso, descobriu-se que a cistanche melhora a função renal, promovendo a regeneração dos tubos renais com células. As células epiteliais tubulares renais desempenham um papel crucial na filtração e reabsorção de resíduos e eletrólitos. Na doença renal, essas células podem ser danificadas, causando danos à função renal. A capacidade do Cistanche de promover a regeneração dessas células ajuda a restaurar a função renal adequada e a melhorar a saúde renal geral.

Além desses efeitos diretos sobre os rins, descobriu-se que a cistanche tem efeitos benéficos em outros órgãos e sistemas do corpo. Esta abordagem holística da saúde é particularmente importante na doença renal, uma vez que a doença afecta frequentemente vários órgãos e sistemas. Foi demonstrado que che tem efeitos protetores no fígado, coração e vasos sanguíneos, que são comumente afetados por doenças renais. Ao promover a saúde desses órgãos, a cistanche ajuda a melhorar a função renal geral e a prevenir complicações adicionais.

Concluindo, a cistanche é um medicamento fitoterápico tradicional chinês usado há séculos para tratar doenças renais. Seus componentes ativos possuem efeitos diuréticos, antioxidantes, antiinflamatórios, imunomoduladores e regenerativos, que ajudam a melhorar a função renal e a proteger os rins de maiores danos. , a cistanche tem efeitos benéficos em outros órgãos e sistemas, tornando-se uma abordagem holística para o tratamento de doenças renais.