Diretrizes de prática clínica para lesão renal aguda na ChinaⅥ
Mar 27, 2024
Questão clínica 9: Tratamento de suporte nutricional para LRA
【Recomendações】
1. Recomenda-se fornecer tratamento de suporte nutricional para pacientes com LRA por meio de nutrição enteral (1B).
2. Recomenda-se que a ingestão energética total de pacientes com LRA seja de 20~30 kcal·kg-1·d-1 (2C).
3. Recomenda-se que a ingestão proteica de pacientes com catabolismo não alto e IRA que não necessitam de tratamento dialítico seja de 0,8~1,0 g·kg-1·d -1; pacientes que necessitam de TRS e alto catabolismo devem aumentar adequadamente sua ingestão diária de proteínas (2D).
4. Recomenda-se controlar o açúcar no sangue<10 mmol/L to prevent renal damage related to hyperglycemia (1B).
5. Recomenda-se a suplementação de vitamina E antes da exposição ao agente de contraste para prevenir LRA relacionada ao agente de contraste (1B).
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A nutrição enteral tem um efeito positivo na redução de úlceras do trato péptica e sangramento gastrointestinal causado pelo estresse da LRA e ajuda a proteger a mucosa intestinal de pacientes com LRA, prevenir a translocação bacteriana e prevenir a falência de outros órgãos. Um estudo multicêntrico realizado em 30 UTIs na Austrália mostrou que a nutrição enteral é um fator de proteção para um bom prognóstico em pacientes com LRA; um estudo ECR mostrou que a nutrição enteral pode melhorar o prognóstico de pacientes gravemente enfermos com TRS contínua (CRRT). Os resultados de um estudo ECR que incluiu 474 pacientes gravemente enfermos mostraram que a suplementação intravenosa diária de 100 g de aminoácidos não encurtou o tempo de recuperação da função renal e reduziu a necessidade de TRS. Portanto, a suplementação parenteral de aminoácidos de rotina não é recomendada para pacientes com LRA.
Um estudo retrospectivo incluindo 50 pacientes com LRA descobriu que a ingestão calórica correspondente à obtenção de balanço de nitrogênio negativo leve ou balanço de nitrogênio positivo leve é de aproximadamente 25 kcal·kg-1·d-1. Os resultados de outro ECR mostraram que, comparado com a ingestão energética de 30 kcal·kg-1·d-1, maior ingestão energética (40 kcal·kg-1·d -1) não trouxe efeitos mais significativos em pacientes com LRA. Balanço de nitrogênio positivo, mas aumenta a incidência de hiperglicemia, hipertrigliceridemia e carga hídrica. As diretrizes do KDIGO recomendam uma ingestão energética de 20 a 30 kcal·kg-1·d-1 para pacientes com LRA. O teor de carboidratos é de 3~5 g·kg-1·d-1 e o teor de gordura é de 0,8~1,0 g·kg-1·d-1.
As 2012 Diretrizes KDIGO e as 2016 Diretrizes Japonesas de Prática Clínica de IRA recomendam uma ingestão de proteína de 0,8~1,0 g·kg-1·d-1 para IRA pacientes em estado não hipercatalítico e não TRS. A ingestão elevada de proteínas pode causar acidose e azotemia e aumentar as necessidades de dose de diálise. Em um estado de alta decomposição, como sepse e trauma, a LRA dos pacientes costuma ser mais grave e a taxa de renovação de proteínas e a demanda de nitrogênio aumentam. O tratamento nutricional adequado pode reduzir a perda de nitrogênio.
The regulation of blood sugar is beneficial to the occurrence and prognosis of AKI. An RCT study including 1,548 patients showed that strict blood sugar control can reduce the incidence of AKI in ICU patients, reduce the RRT treatment rate of AKI patients by 41%, and improve survival rates, which is related to hyperglycemia (>10 mmol/L). Em comparação, os níveis de glicose no sangue<8.3 mmol/L can improve the prognosis of AKI. While controlling blood sugar, in order to avoid the risk of hypoglycemia, the expert group recommends a moderate blood sugar lowering target (<10 mmol/L) for critically ill patients.
Estudos anteriores de ECR demonstraram que a suplementação intravenosa de vitamina E a curto prazo antes da exposição ao agente de contraste pode reduzir a incidência de LRA relacionada ao agente de contraste. Esquema de uso atualmente relatado: -tocoferol 300 mg/d ou -tocoferol 350 mg/d, tomado continuamente de 5 dias antes da cirurgia até 2 dias após a cirurgia; ou 600 mg 12 horas antes da cirurgia, 400 mg 2 horas antes da cirurgia A vitamina E é administrada por via oral. Portanto, o grupo de especialistas recomenda que a suplementação de vitamina E seja usada antes da exposição ao agente de contraste para prevenir a ocorrência de LRA relacionada ao agente de contraste.
Questão Clínica 10: Gerenciamento de Volume na LRA
O status do volume dos pacientes com LRA é complexo e muda dinamicamente. A avaliação precisa do status do volume, juntamente com o manejo razoável de fluidos e a otimização da hemodinâmica do paciente, desempenham um papel decisivo na recuperação da função renal.
1. Avaliação do status da capacidade
A avaliação do status do volume é detalhada na Parte 3 Monitoramento hemodinâmico.
2. Medidas de gestão de capacidade
【Recomendações】
1. Para pacientes com alto risco de LRA com choque não hemorrágico, recomenda-se a utilização de reidratação cristalóide isotônica em vez de colóide (albumina, hidroxietilamido) para expansão de volume (1B); recomenda-se que a albumina possa ser usada em pacientes com síndrome hepatorrenal (2B).
2. A reanimação cristalóide pode ser considerada durante a reanimação inicial com fluidos. Recomenda-se usar primeiro uma solução salina balanceada. Os níveis séricos de cloreto precisam ser monitorados para evitar hipercloremia (1B); choque refratário que responde ao volume, mas não responde aos cristaloides. Para os pacientes, pequenas quantidades de coloides podem ser consideradas durante a reanimação precoce (2B).
3. Recomenda-se que a reanimação inicial adequada com fluidos e o subsequente manejo conservador de fluidos (CLFM) sejam combinados para controlar a velocidade e a dosagem do tratamento com fluidos (2B).
Estudos descobriram que grandes infusões de solução salina normal ou reanimação com fluidos usando soluções enzimáticas podem causar acidose hiperclorêmica dilutiva e aumentar o risco de danos renais. No estudo SMART (Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events Trial), a segurança de soluções salinas normais e soluções salinas balanceadas foi comparada. Os resultados mostraram que o grupo da solução salina balanceada apresentou menor incidência de eventos adversos renais graves. Posteriormente, os resultados da meta-análise de Self et al. também mostraram que o uso de solução salina balanceada para ressuscitação volêmica é melhor que a solução salina normal em termos de mortalidade do paciente, progressão dos graus de lesão renal, débito urinário e necessidade de TRS.
Vários estudos ECR e revisões sistemáticas demonstraram que os colóides artificiais demonstraram ser nefrotóxicos, e tanto o hidroxietilamido quanto a gelatina podem aumentar o risco de LRA, o uso de TRS e a taxa de mortalidade de pacientes com LRA. Embora o uso de coloides artificiais deva ser evitado, o uso moderado de coloides durante a reanimação precoce pode ser considerado em pacientes com choque refratário grave que respondem a fluidos e não respondem a cristaloides. O estudo SAFE e o estudo ALBIOS descobriram que não houve diferença no efeito da ressuscitação volêmica usando albumina a 4%, 5% ou 20% em comparação com cristaloides, mas efeitos mais benéficos ainda não foram determinados, enquanto outras metanálises e retrospectivas coortes Estudos demonstraram que a albumina é atualmente mais recomendada para pacientes com síndrome hepatorrenal, o que pode reduzir a incidência e a mortalidade da LRA.
Na prática clínica, para pacientes com LRA e pacientes de alto risco com LRA, é dada mais ênfase à dosagem e taxa individualizadas de infusão de fluidos. Uma análise retrospectiva teve como objetivo determinar o impacto do manejo de fluidos nos resultados em pacientes com choque séptico e LRA, com ressuscitação volêmica inicial adequada (AIFR) definida como administração de fluidos iniciais maiores ou iguais a 20 ml/kg após o início da terapia vasopressora . Em 6 horas, atingir PVC maior ou igual a 8 mmHg. CLFM é definido como equilíbrio de entrada e saída de fluidos ou medição de fluidos corporais com equilíbrio negativo por pelo menos 2 dias consecutivos nos primeiros 7 dias após o início do choque séptico. Os resultados do estudo mostraram que os pacientes submetidos a AIFR e CLFM combinados tiveram a menor taxa de mortalidade.
Como Cistanche trata doenças renais?
Cistanche é um medicamento fitoterápico tradicional chinês usado há séculos para tratar vários problemas de saúde, incluindo doenças renais. É derivado dos caules secos da Cistanche deserticola, uma planta nativa dos desertos da China e da Mongólia. Os principais componentes ativos da cistanche são os glicosídeos feniletanóides, o equinacosídeo e o acteosídeo, que demonstraram ter efeitos benéficos na saúde renal.
A doença renal, também conhecida como doença renal, refere-se a uma condição na qual os rins não funcionam adequadamente. Isso pode resultar no acúmulo de resíduos e toxinas no corpo, levando a vários sintomas e complicações. Cistanche pode ajudar a tratar doenças renais através de vários mecanismos.
Em primeiro lugar, descobriu-se que a cistanche tem propriedades diuréticas, o que significa que pode aumentar a produção de urina e ajudar a eliminar resíduos do corpo. Isso pode ajudar a aliviar a carga sobre os rins e prevenir o acúmulo de toxinas. Ao promover a diurese, a cistanche também pode ajudar a reduzir a pressão arterial elevada, uma complicação comum da doença renal.
Além disso, foi demonstrado que a cistanche tem efeitos antioxidantes. O estresse oxidativo, causado por um desequilíbrio entre a produção de radicais livres e as defesas antioxidantes do organismo, desempenha um papel fundamental na progressão da doença renal. Ajudam a neutralizar os radicais livres e a reduzir o estresse oxidativo, protegendo assim os rins contra danos. Os glicosídeos feniletanóides encontrados na cistanche têm sido particularmente eficazes na eliminação de radicais livres e na inibição da peroxidação lipídica.
Além disso, descobriu-se que a cistanche tem efeitos antiinflamatórios. A inflamação é outro fator chave no desenvolvimento e progressão da doença renal. As propriedades anti-inflamatórias do Cistanche ajudam a reduzir a produção de citocinas pró-inflamatórias e inibem a ativação das vias obrigatórias da inflamação, aliviando assim a inflamação nos rins.
Além disso, foi demonstrado que a cistanche tem efeitos imunomoduladores. Na doença renal, o sistema imunológico pode estar desregulado, causando inflamação excessiva e danos aos tecidos. Cistanche ajuda a regular a resposta imunológica modulando a produção e atividade de células imunológicas, como células T e macrófagos. Esta regulação imunológica ajuda a reduzir a inflamação e a prevenir maiores danos aos rins.
Além disso, descobriu-se que a cistanche melhora a função renal, promovendo a regeneração dos tubos renais com células. As células epiteliais tubulares renais desempenham um papel crucial na filtração e reabsorção de resíduos e eletrólitos. Na doença renal, essas células podem ser danificadas, causando danos à função renal. A capacidade do Cistanche de promover a regeneração dessas células ajuda a restaurar a função renal adequada e a melhorar a saúde renal geral.
Além desses efeitos diretos sobre os rins, descobriu-se que a cistanche tem efeitos benéficos em outros órgãos e sistemas do corpo. Esta abordagem holística da saúde é particularmente importante na doença renal, uma vez que a doença afecta frequentemente vários órgãos e sistemas. Foi demonstrado que che tem efeitos protetores no fígado, coração e vasos sanguíneos, que são comumente afetados por doenças renais. Ao promover a saúde desses órgãos, a cistanche ajuda a melhorar a função renal geral e a prevenir complicações adicionais.
Concluindo, a cistanche é um medicamento fitoterápico tradicional chinês usado há séculos para tratar doenças renais. Seus componentes ativos possuem efeitos diuréticos, antioxidantes, antiinflamatórios, imunomoduladores e regenerativos, que ajudam a melhorar a função renal e a proteger os rins de maiores danos. , a cistanche tem efeitos benéficos em outros órgãos e sistemas, tornando-se uma abordagem holística para o tratamento de doenças renais.
