Biomarcadores clínicos e periféricos em pacientes do sexo feminino afetadas pela anorexia: a proporção neutrófilos/linfócitos (NLR) afeta a gravidade?

Abstrato: A Anorexia Nervosa (AN) é um transtorno incapacitante caracterizado por extrema perda de peso e cronização frequente, especialmente em suas formas mais graves. Esta condição está associada a um estado pró-inflamatório; no entanto, o papel da imunidade na gravidade dos sintomas permanece obscuro. Colesterol total, glóbulos brancos, neutrófilos, linfócitos, plaquetas, ferro, ácido fólico, vitamina D e B12 foram dosados ​​em 84 pacientes ambulatoriais com AN do sexo feminino. Pacientes levemente graves (Índice de Massa Corporal - IMC maior ou igual a 17) versus pacientes graves (IMC < 17) foram comparados usando ANOVAs unilaterais ou testes χ 2. Um modelo de regressão logística binária foi executado para investigar a possível associação entre variáveis ​​demográficas/clínicas ou marcadores bioquímicos e a gravidade da AN. Pacientes com anorexia grave (em comparação com formas leves) eram mais velhos (F=5,33; p=0,02), envolvidos em uso indevido de substâncias com mais frequência (χ 2=3,75; OR { {13}}.86; p=0,05), e teve um NLR menor (F=4,12; p=0,05). Apenas uma RNL mais baixa foi preditiva de manifestações graves de AN (OR=0,007; p=0,031). No geral, nosso estudo sugere que alterações imunológicas podem ser preditivas da gravidade da AN. Nas formas mais graves de AN, a resposta da imunidade adaptativa é preservada, enquanto a ativação da imunidade inata pode ser reduzida. Mais estudos com amostras maiores e um painel mais amplo de marcadores bioquímicos são necessários para confirmar os presentes resultados.

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Palavras-chave: anorexia; gravidade da doença; inflamação; biomarcadores periféricos; NLR; distúrbios alimentares

1. Introdução

Os transtornos alimentares são condições comportamentais caracterizadas por comportamentos alimentares anormais graves e persistentes e pensamentos e emoções angustiantes associados [1,2]. A anorexia nervosa (AN) é o transtorno alimentar com a maior taxa de mortalidade de todos os transtornos psiquiátricos devido a complicações médicas associadas à doença, bem como ao suicídio [3]. É definida por um medo intenso de ganho de peso e/ou imagem corporal perturbada, determinando severa restrição alimentar e outros comportamentos de perda de peso [4–8]. Esta condição debilitante e muitas vezes crônica e recidivante tem uma prevalência de 0,8–6,3% em mulheres e {{10}},1–0,3% em homens [9]. A AN está frequentemente associada a comorbidades psiquiátricas pronunciadas, sofrimento emocional e comprometimento funcional, bem como altas taxas de complicações médicas, especialmente em suas manifestações mais graves [10,11]. As sequelas médicas da AN podem envolver todos os sistemas, incluindo o sistema imunológico. O trato gastrointestinal parece ser o sistema mais comumente afetado [12]. Até o momento, é amplamente reconhecido que as deficiências nutricionais, a desnutrição e a fome prejudicam o sistema imunológico humano, afetando a imunidade mediada por células [13,14], conforme refletido pela depleção da contagem de leucócitos, linfócitos e células T no tipo restritivo. Indivíduos com AN sem modificações de células B [15,16]. Embora evidências preliminares tenham demonstrado que a AN estava associada ao déficit do sistema imunológico, os dados relativos às alterações inflamatórias em pacientes afetados pela AN ainda são contrastantes [17]. Notavelmente, alguns autores apontaram que os pacientes com AN, embora gravemente desnutridos, estão relativamente livres de apresentar um risco aumentado de infecções virais comuns [15,18], sugerindo que o processo de adaptação que ocorre neste distúrbio é multifacetado e vale a pena estudar. Semelhante a outros transtornos psiquiátricos, a AN parece ser caracterizada por desregulações do sistema imunológico. No que diz respeito à imunidade inata, foram sugeridas anormalidades na quimiotaxia de neutrófilos, adesão e atividade microbicida [19,20], bem como diminuição dos níveis de componentes do complemento [21,22] e células Natural Killer (NK) [23,24].

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Notavelmente, essas anormalidades são semelhantes às observadas em pacientes principalmente desnutridos [25], diferentemente das alterações encontradas no sistema imunológico adaptativo. Em particular, a relação CD4/CD8 está aparentemente aumentada na AN em comparação com a desnutrição primária, provavelmente devido a uma maior redução na contagem de células CD8 em vez de CD4 [26,27]. Por outro lado, menos estudos se concentraram na imunidade humoral na AN, com resultados geralmente inconclusivos [25]. Juntamente com o hemograma completo, vários estudos apoiaram a utilidade clínica de medir parâmetros bioquímicos que podem ser afetados pela desnutrição relacionada à AN [28,29], como vitaminas (particularmente vitamina D, vitamina B12 e folato), eletrólitos , albumina e oligoelementos (por exemplo, cobre, manganês, selênio e zinco) [30]. Entre as alterações bioquímicas, a hipercolesterolemia foi repetidamente observada [31] e uma metanálise recente relatou níveis aumentados de colesterol total, lipoproteína de baixa densidade (LDL), lipoproteína de alta densidade (HDL) e triglicerídeos em pacientes gravemente enfermos, com alterações em colesterol total e LDL persistindo após restauração de peso [32]. Notavelmente, existe uma forte interação entre o estado nutricional e o sistema imunológico-endócrino [14]: o estado inflamatório crônico de baixo grau já foi demonstrado em pacientes afetados pela AN [33]. Por exemplo, no perfil de citocinas de pacientes anoréxicos, foram observados níveis séricos mais elevados de interleucina (IL)-1, IL-6, fator de necrose tumoral (TNF)- e IL-15 em comparação com controles saudáveis ​​[34–36], conforme também relatado por duas meta-análises [37,38]. Esses achados sugeriram a presença de um estado inflamatório de baixo grau na AN, que é particularmente evidente em pacientes adultos [25,38]. No entanto, mais recentemente, surgiram resultados contraditórios em relação às alterações das citocinas, que parecem questionar a hipótese de um estado pró-inflamatório uniforme em pacientes anoréxicos. Dois artigos recentes [39,40] não confirmaram os achados de aumento de TNF-, IL-1 ou IL-6 na AN. Além disso, o estudo de Keeler e colegas [41] demonstrou níveis significativamente mais baixos de TNF e IL-6 em indivíduos afetados. Portanto, a quantidade e a direção das alterações das citocinas na AN ainda precisam ser esclarecidas. Também vale a pena mencionar que foram descritas alterações na microbiota intestinal na AN, que parece não normalizar com o ganho de peso [42,43], representando potencialmente mais do que um epifenômeno. Além disso, pesquisas clínicas [44] e pré-clínicas [45] observaram níveis aumentados de estresse oxidativo em pacientes que sofrem desse distúrbio, contribuindo para a persistência de um estado hiperinflamatório nesses indivíduos [46]. Finalmente, a proporção de neutrófilos para linfócitos (NLR) e a proporção de plaquetas para linfócitos (PLR), dois marcadores bem estabelecidos de inflamação de baixo grau, foram recentemente correlacionadas com certas características da AN, como história de infância maus tratos [47] e alteração da densidade mineral óssea [48]. Embora pareça plausível que os parâmetros bioquímicos possam desempenhar um papel no início e na progressão da AN [49], ainda não se sabe se eles representam marcadores de estado ou característica da doença. Além disso, a correlação entre biomarcadores periféricos com a gravidade da doença tem sido pouco investigada até agora, apesar das evidências de uma associação entre a gravidade da AN e a concentração de alguns parâmetros inflamatórios [37]. À luz dessas considerações, o objetivo do presente estudo foi explorar a relação entre vários biomarcadores periféricos com a gravidade da AN, medida pelo índice de massa corporal (IMC).

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2. Materiais e métodos

2.1. Amostra e desenho do estudo

Realizamos um estudo transversal, recrutando pacientes ambulatoriais internados consecutivamente em um período de 20-mês (de 2 de janeiro021 a agosto de 2022) no ambulatório de transtornos alimentares do Hospital San Gerardo. Os indivíduos elegíveis sofriam de AN de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) 5ª edição (DSM -5) [4], foram capazes e desejaram fornecer consentimento informado. O estudo incluiu participantes com idades entre 17,5 e 45 anos. Os critérios de exclusão foram os seguintes: (1) deficiência intelectual; (2) desnutrição devido a doenças orgânicas graves; (3) gravidez ou amamentação; (4) tomar suplementos de vitamina B12; (5) pacientes na menopausa. Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito. O estudo foi realizado em conformidade com a Declaração de Helsinque de 1975, revisada em 2008, e o protocolo do estudo foi aprovado pelo conselho de ética do Hospital San Gerardo. O diagnóstico foi determinado através da administração dos itens de diagnóstico da versão italiana do Eating Disorder Examination (EDE) Interview-17.0D [50]. Coletamos informações sobre as seguintes variáveis ​​clínicas: idade, escolaridade, estado civil, idade de início, tempo de doença, tempo de doença não tratada (DUI), presença de transtornos por uso de substâncias, tipo de uso indevido de substâncias, presença de comorbidades psiquiátricas, tipo de comorbidades psiquiátricas, presença de comorbidades médicas, tipo de comorbidades médicas, índice de massa corporal (IMC), presença de amenorreia, tratamento psicofarmacológico atual, prescrição farmacológica na primeira consulta em nossos serviços psiquiátricos e tipo de tratamento farmacológico principal. O DUI foi considerado como o tempo decorrido entre o início do distúrbio e o primeiro tratamento com evidência de eficácia de acordo com as diretrizes [51,52]. Amostras de sangue foram coletadas em jejum pela manhã durante a primeira visita ao nosso departamento para medir: o número total de glóbulos brancos, linfócitos, neutrófilos, plaquetas por µL e níveis plasmáticos de vitamina D (ng/mL), vitamina B12 (pg/mL), colesterol total (mg/dL), ferro (mcg/dL) e ácido fólico (ng/mL). A NLR foi então calculada dividindo a contagem total de neutrófilos pela contagem total de linfócitos.

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2.2. Análise estatística

Análises descritivas das variáveis ​​incluídas foram realizadas para toda a amostra, e foram calculadas frequência com percentuais e média com desvio padrão para variáveis ​​qualitativas e quantitativas, respectivamente. A amostra total foi dividida em dois grupos de acordo com a gravidade da AN: leve, quando IMC maior ou igual a 17 [4]; grave, quando IMC < 17, este último incluindo AN moderadamente grave (16 < IMC < 16,99), AN grave (15 < IMC < 15,99) e AN extremamente grave (IMC < 14,99) de acordo com os critérios de gravidade do DSM-5 [4]. Não foi possível comparar os 4 grupos identificados pelos critérios do DSM devido ao pequeno tamanho da amostra. Os dois grupos foram comparados para variáveis ​​quantitativas (incluindo valores bioquímicos) e qualitativas usando, respectivamente, análises de variância univariadas (ANOVAs unilaterais) e testes χ 2. Em seguida, foi realizado um modelo de regressão logística, incluindo as variáveis ​​significativas das análises univariadas como variáveis ​​independentes e a presença de AN moderada a grave (versus leve) como dependente. A qualidade do modelo foi avaliada pelos testes Omnibus e Hosmer-Lemeshow. O nível de significância estatística foi estabelecido em p menor ou igual a 0.05. As análises estatísticas acima mencionadas foram realizadas através do Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows (versão 28.0, Milão, Itália).

3. Resultados

A amostra total foi composta por 84 pacientes do sexo feminino. Quarenta e sete (56,0%) pacientes foram classificados como sofrendo de uma forma leve de AN e 37 (44,0%) com uma manifestação moderada a grave da doença. A média de idade foi de 23,31 (±7,38) anos. A Tabela 1 resume os dados clínicos e bioquímicos e as diferenças entre os dois grupos.

Tabela 1. Variáveis ​​clínicas e biomarcadores periféricos da amostra total e dos dois grupos foram identificados de acordo com a gravidade da anorexia.

Tabela 1. Cont.

Os pacientes afetados por AN grave, em comparação com seus pares, eram mais velhos (p=0,024) e tinham uma NLR mais baixa (p=0,048). Além disso, os indivíduos com AN grave (em comparação com os outros): mostraram uma tendência a ter uma maior duração da doença (p=0 0,088) e DUI (p=0 0,085), níveis plasmáticos mais elevados de vitamina B12 níveis (p=0.078) e transtornos por uso de substâncias mais frequentes (p=0.053). O teste de adequação (teste de Hosmer e Lemeshow: χ 2=5.328; df=8; p=0.722) mostrou que o modelo incluindo idade, duração da doença, DUI , o uso indevido de substâncias, a NLR e os níveis plasmáticos de vitamina B12 como possíveis preditores de gravidade da AN foram confiáveis, permitindo uma classificação correta de 81,3% dos casos. Além disso, o modelo foi significativo em geral (teste Omnibus: χ 2=18.126; df=6; p=0.006). Níveis plasmáticos mais elevados de NLR foram associados à AN leve em vez de grave (p=00,031) (Tabela 2).

Tabela 2. Resumo dos resultados do modelo de regressão logística binária.

4. Discussão

Os resultados do nosso estudo sugerem que a gravidade da AN pode ser influenciada por alterações em diferentes sistemas biológicos. Em particular, o principal achado do nosso estudo foi que uma maior gravidade da AN está associada a uma menor RNL. A NLR é um parâmetro facilmente obtido e um marcador documentado de estresse fisiológico e inflamação sistêmica de baixo grau (53). A NLR aumenta durante situações estressantes, quando geralmente é observada uma mudança da imunidade adaptativa para a inata [54]. A faixa normal de NLR em populações adultas, não geriátricas e saudáveis ​​varia entre 0,78 e 3,53 (média 1,65 ± 1,96 DP [55] ou 1,70 ± 0,7{ {23}} [56]. Em nossa amostra, o grupo de pacientes anoréxicos de gravidade leve teve um valor médio de 1,74 ± 0,94 (variação 0,40–5,42 ), em consonância com relatos na população em geral. Por outro lado, pacientes anoréxicos graves apresentaram um nível plasmático médio de NLR de 1,23 ± 0,66 (variação de 0,35 a 3,21) e, portanto, com uma ligeira mudança para valores mais baixos. Embora nenhum dos grupos mostraram uma NLR substancialmente diferente em comparação com a relatada na população em geral, nossos resultados sugeriram variações significativas em função da gravidade da AN. A razão para uma NLR significativamente mais baixa em pacientes com AN mais grave ainda não foi elucidada. Uma hipótese é baseada em a evidência geralmente aceita de que a fome e a desnutrição, bem como as deficiências de um único nutriente, podem alterar a produção de leucócitos da medula óssea.Conforme relatado por vários autores, anemia, leucopenia e trombocitopenia são complicações frequentes da anorexia nervosa [14,16] e talvez uma consequência da degeneração da medula óssea. Os processos degenerativos incluem atrofia da gordura serosa e transformação gelatinosa, que parecem estar relacionadas à falta de carboidratos na dieta de pacientes com AN [57]. O tipo específico de desnutrição de pacientes com AN difere da desnutrição protéico-energética (PEM), que representa a causa mais comum de imunodeficiência humana [58]; na verdade, diferentemente do PEM, na AN o risco de infecções virais comuns não aumenta [15]; As contagens de células T CD4+ geralmente são preservadas com porcentagens reduzidas de células T CD8+ [26,27,33]. A observação de que a reabilitação nutricional melhora as alterações leucocitárias apoia a hipótese de que as alterações hematológicas na AN são causadas pela desnutrição [23]. Vale, no entanto, mencionar que a NLR parece aumentar, em vez de diminuir, noutras formas de desnutrição. Na verdade, descobriu-se que a NLR era significativamente maior em pacientes ambulatoriais geriátricos que estavam desnutridos ou em risco de desnutrição [59]. Da mesma forma, um NLR maior ou igual a 5,0 foi considerado preditivo de risco nutricional em pacientes internados com câncer [60], enquanto um NLR maior ou igual a 2,62 identificou desperdício de proteína-energia em indivíduos com diagnóstico de doença renal crônica [61 ]. Nossos resultados parecem ser consistentes com a literatura disponível, embora os dados ainda sejam pobres e controversos. Lambert e colaboradores [62] encontraram uma correlação entre massa corporal gorda e contagem de leucócitos, embora esse achado não tenha sido confirmado por outros autores [63]. Além disso, foi relatado que uma maior gravidade da perda de peso se correlaciona com o grau de insuficiência da medula óssea [64] e com uma relação CD4/CD8 mais elevada [65], sugerindo que, com a progressão da perda de peso, a produção de linfócitos é priorizada em detrimento de outras. células imunológicas, a fim de preservar o funcionamento do sistema imunológico adaptativo. Mais recentemente, Saito e colaboradores [66] demonstraram que, enquanto a contagem de células T CD8 não variou de acordo com a gravidade do estado nutricional, a contagem absoluta de linfócitos e a proporção de CD4 apresentaram correlação positiva e negativa com o IMC, respectivamente. Considerando a interação entre citocinas, neuropeptídeos e neurotransmissores, uma segunda explicação possível de uma NLR mais baixa em pacientes com AN grave em comparação com seus homólogos baseia-se na suposição de que a inflamação desempenha um papel específico na etiologia da AN. Esta hipótese já foi sugerida [25,33,67], embora, até o momento, o papel dos marcadores inflamatórios na AN ainda não esteja claro, assim como o estado ou a natureza dessa alteração. Vários estudos demonstraram que, apesar do baixo IMC, os níveis sanguíneos de diferentes citocinas pró-inflamatórias, como TNF-, IL-1 e IL-6, aumentaram significativamente na AN em comparação com os HCs [37,38, 68]. No entanto, poucos dados foram publicados até agora sobre o papel da gravidade da doença no estado pró-inflamatório dos pacientes afetados pela AN [69]. Consistentemente com nossas descobertas, Nilsson e colegas [40] encontraram uma associação positiva entre IMC e níveis plasmáticos de IL-6 na AN, enquanto outros autores relataram que os resultados de AN crônica estavam associados a um estado não inflamatório [70]. Globalmente, estes resultados preliminares apoiam a hipótese de um estado pró-inflamatório proeminente no início da doença (AN ligeira) e da contribuição da desregulação imunitária na persistência dos sintomas da AN, semelhante ao que acontece noutras condições psiquiátricas [71 ]. É plausível que a progressão da AN favoreça a mudança de uma superativação da imunidade inata para uma predominância da imunidade adaptativa concomitantemente com uma alteração na composição celular da medula óssea [72]. Uma tendência de transtornos por uso de substâncias parece caracterizar formas graves versus formas leves de AN. Nossa descoberta é consistente com a literatura anterior que relata que o risco de transtornos por uso de substâncias na AN é influenciado pelo subtipo (ou seja, é mais prevalente no tipo compulsão alimentar/purga do que no tipo restritivo) [73] e pela gravidade do sintomas, particularmente em adolescentes e por uso indevido de álcool [74]. A comorbidade de transtornos por uso de substâncias em indivíduos afetados por AN está associada a um pior prognóstico e a um risco aumentado de doenças somáticas e mortalidade [75,76]. Finalmente, os níveis plasmáticos de vitamina B12 resultaram mais elevados em pacientes com forma grave versus forma leve de AN, com tendência à significância estatística. Diferentes autores relataram que os níveis plasmáticos de vitamina B12 eram normais ou mesmo elevados em indivíduos afetados por AN [30,77].

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Semelhante às nossas descobertas, Corbetta e colegas [78] demonstraram que os níveis de vitamina B12 e folato dependiam da gravidade da doença, levando à hipótese de que estas vitaminas podem representar marcadores precoces de disfunção hepática. Outro estudo recente apoiou esta afirmação, demonstrando alterações nos níveis plasmáticos de vitamina B12 concomitantemente com disfunção hepática em pacientes com AN aguda [79]. Esses resultados devem ser interpretados à luz de diversas limitações do estudo. Primeiro, o tamanho da amostra era relativamente pequeno. Em segundo lugar, os indivíduos recrutados eram todos pacientes ambulatoriais e isso poderia representar um viés de recrutamento, uma vez que os pacientes com AN extremamente grave foram em grande parte excluídos. Terceiro, os marcadores periféricos foram escolhidos a priori, sendo aderentes aos parâmetros avaliados rotineiramente, mas ao mesmo tempo excluindo, por exemplo, outras vitaminas ou níveis plasmáticos de citocinas. Nesse sentido, estamos planejando expandir o presente estudo medindo os níveis circulantes de TNF-, IL-6 e PCR, bem como outras citocinas inflamatórias e fatores antioxidantes. Na verdade, foi demonstrado que existe uma deficiência antioxidante na AN [44,80]. Embora as modificações no perfil lipoproteico, a estrutura dos fosfolipídios e constituintes da mielina pareçam estar relacionadas a características clínicas específicas da AN, como distorção da imagem corporal [81,82], os fundamentos neurobiológicos da AN ainda são incertos e precisam ser mais aprofundados. explorado. Quarto, medimos a gravidade da AN usando o IMC como parâmetro único, de acordo com o DSM-5; entretanto, a gravidade da AN é um conceito mais complexo que inclui, por exemplo, rapidez de perda de peso e composição corporal. Finalmente, alguns suplementos, bem como o uso indevido de substâncias, podem ter influenciado os valores de alguns marcadores bioquímicos; no entanto, excluímos pacientes que tomavam suplementos de vitamina B12.

5. Conclusões

Nosso estudo demonstrou que mulheres com AN apresentavam diferentes alterações imunológicas e bioquímicas de acordo com o grau de gravidade da doença. Em particular, a NLR foi menor em pacientes com AN grave do que no grupo moderadamente grave. Este achado apoia a hipótese de um sistema imunológico desregulado na AN, embora continue difícil determinar se essas alterações imunológicas estão diretamente envolvidas no desenvolvimento e manutenção do distúrbio ou são secundárias à desnutrição. Mais estudos em amostras maiores e incluindo uma gama mais ampla de marcadores inflamatórios e nutricionais (por exemplo, citocinas e outras vitaminas) são necessários para melhor elucidar as disfunções biológicas subjacentes associadas ao aparecimento da AN. A identificação de potenciais biomarcadores de gravidade da AN pode ajudar a caracterizar melhor as diferentes fases da doença, contribuindo para melhorar as estratégias preventivas e de tratamento na era da medicina personalizada.

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