Medidas de Doença Renal Crônica para Previsão de Risco Cardiovascular
Mar 15, 2022
Contato: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com
Yejin Mok1, Shoshana H. Ballew1, Kunihiro Matsushita *
Departamento de Epidemiologia, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Welch Center for Prevention, Epidemiology, and Clinical Research, EUA
ABSTRATO
Doença renal crônica(DRC) afeta 15-20 por cento dos adultos em todo o mundo e causa várias complicações, sendo uma das mais importantesdoença cardiovascular(CVD). A DRC tem sido associada a muitos subtipos de DCV, especialmente os graves, como insuficiência cardíaca, independentemente de potenciais fatores de confusão, como diabetes e hipertensão. Não há consenso nas principais diretrizes clínicas sobre como incorporar as duas medidas-chave da DRC (taxa de filtração glomerular e albuminúria) para a previsão do risco de DCV. Esta é uma oportunidade crítica perdida para refinar adequadamente o risco previsto e personalizar as terapias de prevenção de acordo com o status da DRC, principalmente porque essas medidas geralmente já são avaliadas no atendimento clínico. Nesta revisão, fornecemos uma visão geral da definição e do estadiamento da DRC, os subtipos de DCV mais associados à DRC (doença renal crônica), principais mecanismos fisiopatológicos e o estado atual da DRC como preditor de DCV nas principais diretrizes clínicas. Apresentaremos o novo conceito de "CKD Add-on", que permite a incorporação de CKD (doença renal crônica)medidas nos modelos de previsão de risco existentes e as implicações de levar em conta a DRC na gestão do risco de DCV.
Palavras-chave:Doença renal crônica, Doença cardiovascular, Previsão de risco
Benefício do Cistanche: Tratamento de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares
1. Introdução
Doença renal crônica(DRC) afeta 15-20 por cento dos adultos em muitos países ao redor do mundo e causa várias complicações [1]. Como consequência, o estudo Global Burden of Disease de 2019 classificou a DRC como o 12º principal fator de risco que afeta os anos de vida ajustados por incapacidade [2].Doença cardiovascular(DCV) é reconhecida como uma das complicações mais importantes da DRC (doença renal crônica), bem como uma das principais causas de morte em pacientes com DRC. É importante notar que a DRC tem sido associada a muitos subtipos de DCV, especialmente os graves, como insuficiência cardíaca, independentemente de possíveis fatores de confusão, como diabetes e hipertensão.
Apesar de um enorme corpo de evidências demonstrando o excesso de risco de DCV em pacientes com DRC, não há consenso nas principais diretrizes clínicas sobre como incorporar a DRC para a predição de risco de DCV. Isso pode resultar em práticas inconsistentes entre os profissionais de saúde e gerenciamento subótimo do risco de DCV em pessoas com DRC. É importante ressaltar que, ao contrário de alguns novos biomarcadores, as medidas de DRC (por exemplo, creatinina sérica) são frequentemente avaliadas na prática clínica. Assim, esta é uma oportunidade crítica perdida para refinar adequadamente o risco previsto com informações prontamente disponíveis e personalizar as terapias de prevenção de acordo com o status da DRC.
Nesta revisão, fornecemos uma visão geral dos subtipos de DCV que foram associados à DRC (doença renal crônica), principais mecanismos fisiopatológicos e a situação atual da DRC como preditor de DCV nas principais diretrizes clínicas. Em seguida, apresentaremos o novo conceito de "CKD Add-on", que permite a incorporação de CKD em modelos de previsão de risco existentes, e concluiremos com as implicações de levar em conta a CKD na gestão do risco de DCV.
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2. Definição e estadiamento da DRC
As diretrizes atuais definem a DRC como uma anormalidade detectada por meio de patologia, imagem ou avaliação de exames de sangue e urina. A taxa de filtração glomerular (TFG) e a albuminúria são frequentemente os dois componentes principais para definir e estagiar a DRC. De fato, a diretriz Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) classifica a DRC (doença renal crônica)por nível de TFG (estágio G1- G5) e nível de albuminúria (estágio A1-A3) (Fig. 1) [3]. Essa classificação é baseada em aumentos de risco graduados em cada uma dessas categorias para desfechos importantes, como mortalidade por todas as causas e cardiovascular e insuficiência renal [4]. As associações de TFG mais baixa e albuminúria mais alta com resultados adversos foram amplamente consistentes em todas as faixas etárias, raça, sexo e presença de hipertensão e diabetes [5-9]. A TFG é complicada de medir diretamente, portanto, os provedores clínicos ou pesquisadores geralmente usam a TFG estimada (eGFR), calculada a partir do soro
concentração de um marcador de filtração renal. A creatinina sérica é recomendada como marcador primário de filtração pela atual diretriz KDIGO [3]; no entanto, este marcador pode ser impactado por determinantes não renais, como a massa muscular, levantando uma preocupação de classificação incorreta em indivíduos mais velhos ou frágeis [10]. Também houve controvérsia recente sobre a inclusão da raça nas equações atuais para eGFR com creatinina sérica [11-13]. Nesse contexto, outro importante marcador de filtração, a cistatina C, não é afetado pela massa muscular (mas por outros determinantes não renais como inflamação [14,15]), e sua equação para TFG não inclui um termo para a raça, potencialmente acelerando a utilização como marcador de filtração na prática clínica e na pesquisa. É importante ressaltar que eGFR com base na cistatina C versus creatinina sérica tem sido mais fortemente associada a resultados adversos [16,17].
Fig. 1. Diretriz de Prática Clínica KDIGO 2012 para Avaliação e Gestão deDoença Renal Crônica, Estágios e Prognóstico da DRC (doença renal crônica). Verde: baixo risco (se não houver outros marcadores de doença renal, sem DRC); amarelo: risco moderadamente aumentado; laranja: alto risco; vermelho: risco muito alto. Adaptado de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group [124].
A razão albumina/creatinina na urina (ACR) é a medida preferencial para albuminúria [3]. A albumina é o tipo de proteína mais comum na urina e um marcador de dano renal. A ACR pode ser medida a partir de amostras de urina pontuais, em vez de 24-h coleta de urina, e níveis elevados são um forte preditor de desfechos cardiovasculares, mesmo quando ainda estão na faixa normal [18,19]. No entanto, o ACR não é medido regularmente devido a restrições de custo ou diferenças nos padrões de prática, portanto, a proteína urinária pode ser avaliada usando a proteína total na relação proteína-creatinina (PCR) na urina ou usando uma fita semiquantitativa de urina para proteína. Essas outras medidas podem não ser tão padronizadas ou sensíveis quanto o ACR [20], mas a diretriz permite a substituição por essas medidas caso o ACR não esteja disponível [3]. Convenientemente, uma ferramenta para converter PCR e proteína de tira reagente de urina em ACR foi lançada recentemente [21].
3. DRC como fator de risco de DCV: perspectivas epidemiológicas
Conforme expresso pelo termo "síndrome cardiorrenal", uma estreita ligação entre rim e coração tem sido reconhecida há muito tempo. No entanto, o impacto da DRC no sistema cardiovascular está muito além da doença cardíaca. De fato, vários resultados de DCV têm sido associados à DRC (doença renal crônica): doença cardíaca coronária, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, morte súbita cardíaca, acidente vascular cerebral, aneurisma da aorta abdominal, doença arterial periférica e trombose venosa (Fig. 2) [1,18,19,22–27]. Esse impacto multifacetado da DRC provavelmente reflete uma série de vias fisiopatológicas provocadas pela DRC, conforme resumido na próxima seção.
Como nenhum estudo explorou todos esses desfechos de DCV em uma única população usando a mesma abordagem analítica, não é fácil comparar a força das associações com DRC. No entanto, uma série de estudos de meta-análise em nível de participante individual do CKD Prognosis Consortium (CKD-PC) lançou alguma luz sobre essa questão. Por exemplo, CKD-PC comparou as associações de CKD (doença renal crônica)com alguns resultados de DCV e descobriram que a associação de DRC foi mais forte com insuficiência cardíaca e mortalidade cardiovascular do que doença cardíaca coronária e acidente vascular cerebral (Fig. 3) [18]. CKD-PC estendeu a análise para doença arterial periférica e observou que a albuminúria estava particularmente fortemente associada ao risco de amputação de membros inferiores (Fig. 3) [19]. Assim, a DRC demonstrou associações particularmente fortes com tipos graves de desfechos de DCV.
4. Mecanismos por trás do aumento do risco de DCV na DRC
Embora as vias fisiopatológicas que ligam a DRC (doença renal crônica)ao risco de DCV não foram totalmente compreendidos, vários mecanismos como fatores de risco compartilhados entre DRC e DCV, sobrecarga de volume, distúrbio do metabolismo mineral ósseo, toxinas urêmicas, anemia, inflamação e estresse oxidativo desempenham um papel. Os principais mecanismos podem variar de acordo com a DRC (doença renal crônica)estágios (por exemplo, fatores de risco compartilhados desempenhando um papel importante em estágios mais leves e toxinas urêmicas em estágios mais graves). Existem vários artigos de revisão anteriores que fornecem uma discussão aprofundada dessas vias fisiopatológicas [28,29] e, portanto, fornecemos um resumo de alto nível aqui.
Fig. 2. Impacto da DRC no sistema cardiovascular. A DRC está associada a uma série de desfechos cardiovasculares, como doença coronariana, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, morte súbita cardíaca, acidente vascular cerebral, aneurisma da aorta abdominal, doença arterial periférica e trombose venosa.
Fig. 3. Taxas de risco ajustadas e ICs de 95 por cento (áreas sombreadas) de doença cardíaca coronária (A e B), acidente vascular cerebral (C e D), insuficiência cardíaca (E e F), mortalidade cardiovascular (G e H) e doença arterial (DAP) definida por amputação da perna (I e J) de acordo com eGFR (coluna da esquerda) e ACR (coluna da direita). A referência é eGFR 95 ml/min/1,73 m2 e ACR 5 mg/g (diamante). Os pontos representam significância estatística (p < 0,05).="" *os="" ajustes="" foram="" para="" idade,="" sexo,="" raça/etnia,="" tabagismo,="" pressão="" arterial="" sistólica,="" medicamentos="" anti-hipertensivos,="" diabetes,="" concentrações="" de="" colesterol="" total="" e="" lipoproteína="" de="" alta="" densidade="" e="" albuminúria="" (acr="" ou="" fita="" reagente)="" ou="" egfr,="" conforme="" apropriado.="" adaptado="" de="" matsushita="" et="" al.="" [18,="">
4.1. Fatores de risco compartilhados entre DRC e DCV
Principais fatores de risco compartilhados entre a DRC (doença renal crônica)e DCV incluem diabetes e hipertensão. Diabetes é a principal causa de DRC e diálise em muitos países [30] e aumenta consideravelmente o risco de vários subtipos de DCV, como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca [31]. A hipertensão é outra causa importante de DRC e é a principal causa de DCV, especialmente acidente vascular cerebral [32,33]. De uma perspectiva ligeiramente diferente, a DRC pode causar distúrbios lipídicos, como redução do colesterol de lipoproteína de alta densidade e colesterol de lipoproteína de baixa densidade oxidado elevado, o que aumenta o risco de DCV [34].
4.2. Sobrecarga de volume/pressão
A disfunção renal, tipicamente em estágios avançados, resulta em sobrecarga de volume [35], que pode causar anormalidades das estruturas e funções cardíacas [36,37]. A sobrecarga de volume é consequência da carga excessiva de sódio pela redução da filtração glomerular. Hipertensão na DRC (doença renal crônica)é muitas vezes impulsionado pela desregulação do sódio e alterações na atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona e pode resultar em sobrecarga de pressão cardíaca e, assim, hipertrofia ventricular esquerda [38-40]. De fato, um grande estudo baseado na comunidade demonstrou aumento da massa ventricular esquerda estreitamente associado a TFGe mais baixa e ACR mais alto [37]. Este estudo também encontrou uma ligação entre DRC e dilatação ventricular esquerda e disfunção diastólica, o que poderia explicar em parte por que os pacientes com DRC apresentam alto risco de insuficiência cardíaca [37,41,42].
4.3. Metabolismo mineral ósseo
A relação entre DRC (doença renal crônica)e distúrbios do metabolismo mineral ósseo é bem conhecido. Anormalidades dos níveis sanguíneos de cálcio e fósforo podem ser observadas na DRC avançada [43], e esses eletrólitos podem acelerar a calcificação vascular [44,45] e aumentar o risco de DCV em pacientes com DRC [46]. O fósforo elevado tem efeitos diretos nas células musculares lisas vasculares e causa calcificação vascular [47]. Em geral, as concentrações de cálcio e fósforo são fortemente reguladas por hormônios como o paratormônio, vitamina D e fator de crescimento de fibroblastos 23. No entanto, alguns desses hormônios podem aumentar o risco de DCV [48-50]. Por exemplo, vários estudos mostraram que os níveis do fator de crescimento de fibroblastos 23 promovem o crescimento de cardiomiócitos pela ligação aos receptores do fator de crescimento de fibroblastos [51], que podem induzir hipertrofia ventricular esquerda [51,52], um importante precursor da insuficiência cardíaca.
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4.4. Discalemia
A anormalidade do potássio é uma condição comum na DRC (doença renal crônica)[53]. A prevalência de hipocalemia (menor ou igual a 4 mEq/L) e hipercalemia (maior ou igual a 5 mEq/L) são semelhantes na DRC (12 por cento -18 por cento), mas hipercalemia grave ( maior ou igual a 5,5 mEq/L) é mais comum do que hipocalemia grave (menor ou igual a 3,5 mEq/L) (3 por cento –8 por cento vs. 1 por cento –3 por cento, respectivamente) [54]. A dislexia ocorre devido a comorbidades e uso de medicamentos comumente associados à DRC. Diabetes, insuficiência cardíaca e inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona aumentam o risco de hipercalemia, enquanto o uso de alguns diuréticos aumenta o risco de hipocalemia [54,55]. A redução da excreção urinária de potássio na DRC também contribui para a hipercalemia [56]. Tanto a hipo como a hipercalemia estão associadas ao risco de arritmias que podem explicar parcialmente porque os pacientes com DRC têm um alto risco de morte súbita cardíaca [57,58].
4.5. Toxinas urêmicas
Vários solutos podem se acumular em pacientes com DRC (doença renal crônica)devido à sua depuração reduzida pelo rim. Entre os solutos de retenção urêmica, o indoxil sulfato e o p-cresil sulfato têm atraído atenção [59]. Ambos os solutos urêmicos são gerados no processo de fermentação de proteínas pela microbiota no intestino e causam disfunção endotelial [60]. Além disso, ambas as toxinas urêmicas foram sugeridas para induzir rigidez vascular e calcificação vascular em pacientes com DRC [61, 62]. Além disso, alguns estudos observacionais mostraram suas associações independentes com eventos cardiovasculares em pacientes com DRC [63,64]. Além disso, a dimetilarginina assimétrica, uma toxina urêmica gerada a partir do metabolismo endógeno, promove disfunção endotelial ao inibir a produção de óxido nítrico [65]. Em estudos observacionais, um alto nível de dimetilarginina assimétrica foi independentemente associado a desfechos cardiovasculares em pacientes com DRC [66,67].
4.6. Anemia
Como o rim produz eritropoietina, a anemia é uma complicação comum da função renal reduzida [68] e pode contribuir para o desenvolvimento de DCV. A anemia e o conseqüente comprometimento do fornecimento de oxigênio aumentam a carga de trabalho cardíaca [69]. De fato, alguns estudos observacionais mostraram que a anemia na DRC (doença renal crônica)foi associado a desfechos adversos de DCV, como doença cardíaca coronária, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca [70-72].
4.7. Inflamação e estresse oxidativo
A DRC é considerada um estado pró-inflamatório crônico. Por exemplo, a função renal prejudicada prolonga a meia-vida plasmática de várias citocinas pró-inflamatórias, como a interleucina-6 [73]. Além disso, o aumento da translocação de produtos bacterianos intestinais foi relatado na DRC (doença renal crônica)e pode induzir inflamação sistêmica [74,75]. Vários estudos relataram níveis aumentados de marcadores inflamatórios como proteína C-reativa, interleucina-6 e fator de necrose tumoral em pacientes com DRC [76,77]. Esses marcadores têm sido associados a fenótipos adversos de DCV, incluindo aterosclerose, fibrilação atrial, rigidez arterial e hipertrofia ventricular esquerda, em pacientes com DRC [78-84].
A DRC também está associada ao estresse oxidativo [85-87]. Na DRC, a capacidade antioxidante pode ser reduzida, levando ao aumento da oxidação de proteínas, carboidratos e lipídios que podem causar danos cardiovasculares [88]. Além disso, toxinas urêmicas acumuladas podem aumentar o estresse oxidativo, o que pode causar disfunção endotelial e, assim, aumentar o risco de DCV [75,87]. Demonstrou-se que o estresse oxidativo elevado induz a deposição de cálcio nas células do músculo liso vascular e promove a calcificação vascular na DRC (doença renal crônica)pacientes [89].
5. Incorporando a DRC na previsão de risco de DCV
5.1. Inconsistência nas principais diretrizes clínicas para prevenção primária
As diretrizes são inconsistentes em termos de incorporação da DRC (doença renal crônica)medidas na previsão de risco. A Diretriz de Colesterol da American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) de 2018 recomenda o uso da Pooled Cohort Equation (PCE) para prever o risco de 10-ano de desenvolver DCV aterosclerótica (ASCVD) [90]. Essa equação usa fatores de risco cardiovascular tradicionais, mas não inclui medidas de DRC. No entanto, esta diretriz reconhece TFG 15–59 ml/min/1,73 m2 como um fator de aumento de risco. No entanto, não especifica como incorporar na previsão de risco e não inclui a albuminúria como potencializador de risco.
A Diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) de 2016 sobreDoença cardiovascularO Prevention in Clinical Practice é desenvolvido por uma força-tarefa conjunta da ESC, bem como representantes de outras sociedades, incluindo a European Atherosclerosis Society (EAS) [91], e usa uma ferramenta de previsão de risco, Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE), para 10-mortalidade cardiovascular por ano com base em fatores de risco tradicionais [92]. Em relação à incorporação de medidas de DRC, a diretriz da ESC categoriza eGFR<30 ml/min/1.73="" m2="" or="" diabetes="" plus="" albuminuria="" as="" "very="" high"="" risk="" and="" egfr="" 30–59="" ml/min/1.73="" m2="" as="" "high"="" risk,="" regardless="" of="" traditional="" risk="" factors.="" similar="" to="" the="" aha/acc="" guideline,="" the="" 2016="" esc="" guideline="" puts="" more="" emphasis="" on="" egfr="" over="" albuminuria.="" while="" this="" may="" reflect="" greater="" awareness="" and="" availability="" of="" information="" on="" kidney="" function="" (e.g.,="" serum="" creatinine)="" in="" clinical="" practice="" as="" compared="" to="" albuminuria="" [93],="" this="" is="" an="" important="" caveat="" given="" growing="" evidence="" demonstrating="" albuminuria="" as="" a="" stronger="" predictor="" of="" cvd="" than="" egfr="">
A nova diretriz ESC 2021 acaba de ser lançada e, em certa medida, supera essa ressalva ao reconhecer a albuminúria como uma medida fundamental para definir a DRC, além da TFGe [95]. Mais especificamente, esta nova diretriz categoriza DRC grave (ou seja, zona vermelha na Fig. 1) e DRC moderada (ou seja, zona laranja na Fig. 1), de acordo com o KDIGO CKD (doença renal crônica)diretriz, como "muito alto" e "alto" risco de DCV. No entanto, essa abordagem não leva em consideração outros fatores de risco importantes e, portanto, pode classificar erroneamente o risco de DCV [96]. Esta nova diretriz recomenda o uso de uma nova equação de predição de risco, SCORE2, para estimar o risco total de DCV de 10-anos, mas, infelizmente, essa equação não incorpora as duas principais medidas de DRC, TFGe e albuminúria [95]. A abordagem da diretriz ESC de 2021 parece bastante semelhante à das Diretrizes da Sociedade Cardiovascular Canadense de 2021 e da Diretriz de Lipídios KDIGO de 2013, que também reconhecem a albuminúria (ACR maior ou igual a 30 mg/g) como uma medida-chave para definir a DRC. 97,98] e recomendam estatinas em todos os pacientes com DRC com idade maior ou igual a 50 anos, independentemente de outros fatores de risco. Para pacientes com DRC com menos de 50 anos de idade, essas duas diretrizes recomendam a previsão do risco de doença coronariana, mas não especificam uma calculadora de risco a ser usada.
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5.2. "CKD Add-on" como uma nova abordagem para incorporar CKD no PCE e SCORE
Mesmo que as diretrizes clínicas acima mencionadas desejem incorporar medidas de DRC em seus próprios modelos de previsão de risco, elas não podem simplesmente fazê-lo, pois a maioria dos estudos que derivam desses modelos de previsão de risco (ou seja, PCE e SCORE) não avaliou completamente as duas principais DRC (doença renal crônica)medidas, eGFR e albuminúria. Para superar essa ressalva, propusemos recentemente uma nova abordagem de um "CKD Add-on" (originalmente chamado de "CKD Patch") [99]. Essa abordagem nos permite calibrar o risco previsto com base na diferença entre os níveis reais de medidas de DRC de um indivíduo e seus valores "esperados" de fatores de risco de DCV tradicionais, como idade e diabetes (por exemplo, um indivíduo com TFGe real de 45 ml/min/1,73 m2 e eGFR esperado 60 ml/min/1,73 m2 teve eGFR 15 ml/min/1,73 m2 abaixo do esperado e, portanto, o risco previsto desse indivíduo deve ser maior do que o previsto originalmente sem levar em consideração a eGFR) e a força das associações entre o Medidas de DRC com desfechos cardiovasculares de interesse (ou seja, taxas de risco ajustadas para fatores de risco de DCV tradicionais). O conceito geral de "CKD Add-on" é apresentado visualmente na Fig. 4. Recentemente validamos que a adição de medidas de CKD com esta abordagem "CKD Add-on" melhorou a previsão de risco de resultados de DCV em cima de duas principais previsões de risco modelos usados em diretrizes clínicas, o PCE e o SCORE [100].
Por exemplo, um caucasiano de 55 anos de idade é considerado na categoria de risco intermediário com um risco previsto de 10-anos de ASCVD de 9,7% de acordo com o PCE se ele tiver o seguinte perfil de fatores de risco: tabagismo atual, sem diabetes, pressão arterial sistólica 130 mmHg (sem tratamento), colesterol de lipoproteína de alta densidade 55 mg/dL e colesterol total 200 mg/dL. Se ele tiver eGFR 35 ml/min/1,73 m2 e ACR 200 mg/g, com base em nossa DRC (doença renal crônica)Complemento para PCE, o risco previsto recém-calibrado deve ser de 15,7%. Se eGFR for 20 ml/min/1,73 m2 e ACR for 600 mg/g, o risco previsto excede 20%, o limiar de alto risco, e esse indivíduo seria um candidato a receber terapias intensivas de prevenção primária. As calculadoras de risco com "CKD Add-on" estão disponíveis online para PCE (http://ckdpcrisk.org/ckdpatchpce/) e SCORE (HTTP:// ckdpcrisk.org/ckdpatchscore/). O desenvolvimento e validação do "CKD Add-on" para o novo SCORE2 na nova diretriz ESC 2021 estão em andamento.
5.3. Configurações de prevenção secundária
Os sistemas de estratificação de risco para prevenção secundária entre pacientes com DCV anterior têm historicamente focado no risco de curto prazo (por exemplo, mortalidade intra-hospitalar) para orientar os cuidados agudos [101-104]. No entanto, dada a disponibilidade de alguns medicamentos novos e eficazes (por exemplo, inibidores de PCSK9 [pro protein convertase subtilisin/Kexin type 9]), a necessidade de estratificação de risco a longo prazo para prevenção secundária tornou-se importante. Nesse contexto, a Diretriz de Colesterol AHA/ACC de 2018 introduziu a nova classificação dicotômica de pacientes com ASCVD de risco muito alto versus alto risco para orientar a terapia lipídica extensa [90]. Esta diretriz define ASCVD de risco muito alto como 2 ou mais eventos principais de ASCVD (ou seja, síndrome coronariana aguda em 12 meses, história de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico e doença arterial periférica sintomática) ou 1 evento principal de ASCVD mais várias condições de alto risco (de outra forma definido como ASCVD de alto risco). Essa classificação reconhece TFG reduzida, mas não albuminúria elevada, como condição de alto risco. No entanto, a Diretriz ESC/EAS de 2019 para o manejo de dislipidemias não necessariamente subdivide o risco de resultados adversos em pacientes com DCV [105].
Apesar do corpo de evidências indicar uma associação mais forte de albuminúria com desfechos de DCV do que TFG, como mencionado acima, a albuminúria também é subestimada na prevenção secundária. É importante ressaltar que alguns estudos demonstraram o valor prognóstico da albuminúria em pacientes com DCV prévia [106–109]. Por exemplo, no estudo de coorte baseado na comunidade dos EUA, a ACR alta foi associada a resultados adversos em pacientes com ASCVD, independentemente das condições de alto risco reconhecidas na Diretriz de Colesterol AHA/ACC de 2018 [106]. ACR maior ou igual a 30 mg/g classificou 4 por cento de alto risco a muito alto risco e 11 por cento de muito alto risco a extremamente muito alto grupo de risco com boa calibração (Fig. 5). É importante notar que o ACR foi mais preditivo do que algumas condições de alto risco (por exemplo, hipertensão, tabagismo atual e diabetes) ou TFG reduzida.
Fig. 4. Esquema conceitual de CKD (doença renal crônica)Complemento para calibrar o risco com base em 1. A diferença entre os valores observados e esperados das medidas de DRC e 2. O risco relativo de acordo com as medidas de DRC. Adaptado de Matsushita et al. [99].
6. Implicações clínicas da inclusão de DRC na previsão de risco de DCV
Como mencionado acima, a previsão de risco é fundamental para a terapia preventiva personalizada e direcionada. De fato, a previsão de risco de DCV é recomendada para orientar o controle de lipídios e pressão arterial [90,110]. A necessidade de previsão de risco ideal para prevenção primária e secundária de DCV é maior do que nunca, dada a disponibilidade de novos medicamentos eficazes, mas caros [111-113]. Destes, os inibidores de SGLT2 (sódio-glicose contra porter tipo 2) são particularmente relevantes para pacientes com DRC, uma vez que essa classe de medicamentos demonstrou reduzir o risco de desfechos renais (por exemplo, insuficiência renal que requer terapia de substituição renal) e desfechos cardiovasculares (especialmente insuficiência cardíaca) [112,114,115].
Outro aspecto importante é a avaliação das duas principais DRC (doença renal crônica)medidas na prática clínica. A creatinina sérica é amplamente medida na prática clínica. Por exemplo, nos EUA, esse teste é realizado mais de 280 milhões de vezes por ano [116]. No entanto, embora a avaliação da albuminúria seja recomendada em algumas condições clínicas, como diabetes, hipertensão e DRC [117,118], a avaliação da albuminúria é feita com muito menos frequência do que a da TFGe, mesmo entre pacientes com diabetes, provavelmente devido a desafios logísticos de coleta urina. Por exemplo, um novo estudo nos EUA demonstrou as taxas médias de testes 1-anos de 52,9% para ACR e 89,5% para eGFR [119]. Por outro lado, a não invasividade do teste de urina é uma vantagem importante. Portanto, é necessário aumentar a conscientização sobre a importância clínica da albuminúria na atenção primária, cardiologia e quaisquer outras especialidades relevantes. Notavelmente, a nova diretriz do Reino Unido para DRC estendeu a recomendação de avaliar albuminúria para pacientes com DCV [120].
Algumas outras abordagens para implementar a DRC (doença renal crônica)medidas na prática clínica merecem destaque. Um sistema de apoio à tomada de decisão clínica tem se mostrado uma ferramenta potencial para melhorar a identificação da DRC, monitorar a progressão da doença, adesão aos alvos de tratamento apropriados e avaliação de acompanhamento da albuminúria [121]. A maioria dos prontuários eletrônicos de saúde já possui ferramentas para atendimento, incluindo alertas e lembretes. Assim, a tecnologia de suporte pode ajudar a gerenciar a DRC na prática clínica e integrar as informações coletadas sobre a DRC na avaliação de risco. Por exemplo, a Equação de Risco de Insuficiência Renal (KFRE), uma ferramenta para prever o risco de insuficiência renal que requer terapia de substituição renal com base em variáveis clínicas coletadas rotineiramente como idade, sexo, eGFR e ACR [122], está sendo implementada na nefrologia comunidade [123]. Uma abordagem semelhante pode ser adotada para a previsão de DCV em pessoas com DRC.
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7. Resumo
A DRC afeta uma proporção substancial da população adulta em todo o mundo e há evidências crescentes, de estudos observacionais e exames de mecanismos patológicos, do aumento do risco de DCV em pessoas com DRC. Embora as principais diretrizes reconheçam esse risco excessivo, a incorporação da DRC (doença renal crônica)medidas em ferramentas de previsão de risco recomendadas ainda não está estabelecida. Os marcadores de DRC são coletados na rotina do atendimento clínico, embora seja notável a menor conscientização sobre a importância da coleta de medidas de albuminúria em outras especialidades clínicas fora da nefrologia. Esta é uma área de melhoria e ação, que poderia ser auxiliada pelo reconhecimento das diretrizes da importância da albuminúria na avaliação de risco para DCV. Uma vez que eGFR e/ou albuminúria são medidos, o método "CKD Add-on" pode incorporar essas medidas de CKD em ferramentas existentes de previsão de risco de DCV e melhorar o atendimento de pacientes com terapias preventivas ainda mais direcionadas.
Fig. 5. Incidência cumulativa do resultado composto em categorias de risco com e sem incorporação de ACR urinário elevado Maior ou igual a 30 mg/g. O ACR elevado é adicionado às condições originais de alto risco sem levar em conta a albuminúria para classificar ASCVD de risco extremamente alto, risco muito alto e alto risco. Assim, não há classificação de risco descendente. As barras listradas representam participantes que foram reclassificados para uma categoria de maior risco por ACR elevado. ACR=razão albumina/creatinina na urina; ASCVD=ateroscleróticadoença cardiovascular. Adaptado do artigo de imprensa: Mok et al. [125].
Declaração de interesse concorrente
Os autores declaram os seguintes interesses financeiros/relações pessoais que podem ser considerados como potenciais interesses concorrentes: KM recebeu financiamento e honorários pessoais de Kyowa Kirin e honorários pessoais de Akebia e Fukuda Denshi fora do trabalho submetido.
Referências
[1] K. Matsushita, M. van der Velde, BC Astor, et al., Associação de taxa de filtração glomerular estimada e albuminúria com todas as causas e mortalidade cardiovascular em coortes da população geral: uma meta-análise colaborativa, Lancet 375 (2010 ) 2073-2081.
[2] Colaboradores de fatores de risco GBD, Carga global de 87 fatores de risco em 204 países e territórios, 1990-2019: uma análise sistemática para o Estudo de Carga Global de Doenças 2019, Lancet 396 (2020) 1223–1249.
[3] Doença Renal: Melhorando os Resultados Globais (KDIGO) DRC (doença renal crônica)Grupo de Trabalho, Diretrizes de prática clínica KDIGO 2012 para avaliação e manejo da doença renal crônica, Kidney Int. 3 (Fornecimento) (2013) 1–150.
[4] AS Levey, PE de Jong, J. Coresh, et al., A definição, classificação e prognóstico da doença renal crônica: um relatório da Conferência KDIGO Controversies, Kidney Int. 80 (2011) 17–28.
[5] CS Fox, K. Matsushita, M. Woodward, et al., Associações de medidas de doença renal com mortalidade e doença renal terminal em indivíduos com e sem diabetes: uma meta-análise, Lancet 380 (2012) 1662– 1673.
[6] SI Hallan, K. Matsushita, Y. Sang, et al., Idade e associação de medidas renais com mortalidade e doença renal terminal, J. Am. Med. Associação 308 (2012) 2349-2360.
[7] BK Mahmoodi, K. Matsushita, M. Woodward, et al., Associações de medidas de doença renal com mortalidade e doença renal terminal em indivíduos com e sem hipertensão: uma meta-análise, Lancet 380 (2012) 1649– 1661.
[8] CP Wen, K. Matsushita, J. Coresh, et al., Os riscos relativos de doença renal crônica para mortalidade e doença renal terminal entre raças são semelhantes, Kidney Int. 86 (2014) 819–827.
[9] D. Nitsch, ME Grams, Y. Sang, et al., Associações de taxa de filtração glomerular estimada e albuminúria com mortalidade e insuficiência renal por sexo: uma meta-análise, BMJ 346 (2013) f324.
[10] RD Perrone, NE Madias, AS Levey, Creatinina sérica como um índice da função renal: novos insights sobre conceitos antigos, Clin. Química 38 (1992) 1933-1953.
[11] DA Vyas, LG Eisenstein, DS Jones, Hidden in plain sight - reconsiderando o uso de correção de raça em algoritmos clínicos, N. Engl. J. Med. 383 (2020) 874-882.
[12] ND Eneanya, W. Yang, PP Reese, Reconsiderando as consequências do uso da raça para estimar a função renal, J. Am. Med. Associação 322 (2019) 113-114.
[13] AS Levey, SM Titan, NR Powe, et al., Doença renal, raça e estimativa da TFG, Clin. Geléia. Soc. Nefrol. 15 (2020) 1203-1212.
[14] G. Curhan, C. Cistatina, Um marcador de função renal ou algo mais? Clin. Química 51 (2005) 293-294.
[15] MG Shlipak, R. Katz, M. Cushman, et al., Cistatina-C e marcadores inflamatórios em idosos ambulatoriais, Am. J. Med. 118 (2005) 1416.
[16] LA Inker, CH Schmid, H. Tighiouart, et al., Estimativa da taxa de filtração glomerular da creatinina sérica e cistatina C, N. Engl. J. Med. 367 (2012) 20-29.
[17] MG Shlipak, K. Matsushita, J. Arnold, et al., Cistatina C versus creatinina na determinação do risco com base na função renal, N. Engl. J. Med. 369 (2013) 932-943.
[18] K. Matsushita, J. Coresh, Y. Sang, et al., Taxa de filtração glomerular estimada e albuminúria para previsão de resultados cardiovasculares: uma meta-análise colaborativa de dados de participantes individuais, Lancet Diabetes Endocrinol 3 (2015) 514– 525.
[19] K. Matsushita, SH Ballew, J. Coresh, et al., Medidas de doença renal crônica e risco de doença arterial periférica incidente: uma meta-análise colaborativa de dados de participantes individuais, Lancet Diabetes Endocrinol 5 (2017) 718– 728.
[20] EJ Lamb, F. MacKenzie, PE Stevens, Como a proteinúria deve ser detectada e medida? Ana Clin. Bioquímica. 46 (2009) 205-217.
[21] K. Sumida, GN Nadkarni, ME Grams, et al., Conversão da relação proteína creatinina na urina ou proteína da tira reagente na urina para relação albumina-creatinina na urina para uso na triagem e prognóstico da doença renal crônica: uma meta-base individual baseada em participante análise, Ana. Estagiário Med. 173 (2020) 426-435.
[22] MJ Sarnak, AS Levey, AC Schoolwerth, et al., Doença renal como fator de risco para o desenvolvimento dadoença cardiovascular: uma declaração dos conselhos da American Heart Association sobre rim em doenças cardiovasculares, pesquisa de pressão alta, cardiologia clínica e epidemiologia e prevenção, Circulation 108 (2003) 2154-2169.
[23] K. Matsushita, L. Kwak, SH Ballew, et al., Medidas de doença renal crônica e risco de aneurisma da aorta abdominal, Aterosclerose 279 (2018) 107–113.
[24] U. Baber, VJ Howard, JL Halperin, et al., Associação de doença renal crônica com fibrilação atrial entre adultos nos Estados Unidos: Razões para diferenças geográficas e raciais no AVC (REGARDS) Estudo, Circ. Arritmia. Eletrofisiol. 4 (2011) 26-32.
[25] PH Pun, A interação entre CKD (doença renal crônica), morte súbita cardíaca e arritmias ventriculares, Adv. Cron. Disfunção renal 21 (2014) 480-488.
[26] AR Folsom, PL Lutsey, BC Astor, et al., Doença renal crônica e tromboembolismo venoso: um estudo prospectivo, Nephrol. Discar. Transplante. 25 (2010) 3296-3301.
[27] K. Wattanakit, M. Cushman, C. Stehman-Breen, et al., Doença renal crônica aumenta o risco de tromboembolismo venoso, J. Am. Soc. Nefrol. 19 (2008) 135-140.
[28] RT Gansevoort, R. Correa-Rotter, BR Hemmelgarn, et al., Doença renal crônica e risco cardiovascular: epidemiologia, mecanismos e prevenção, Lancet 382 (2013) 339–352.
[29] EL Schiffrin, ML Lipman, JF Mann, Doença renal crônica: efeitos no sistema cardiovascular, Circulation 116 (2007) 85-97.
[30] AC Webster, EV Nagler, RL Morton, et al., Doença renal crônica, Lancet 389 (2017) 1238–1252.
[31] CS Cabrera, AS Lee, M. Olsson, et al., Impacto da DRC (doença renal crônica)progressão emdoença cardiovascularrisco em uma coorte contemporânea do Reino Unido de indivíduos com diabetes, Kidney Int. Rep. 5 (2020) 1651-1660.
[32] SM Hamrahian, B. Falkner, Hipertensão na doença renal crônica, Adv. Exp. Med. Biol. 956 (2017) 307-325.
[33] Y. Kokubo, S. Nakamura, T. Okamura, et al., Relação entre categoria de pressão arterial e incidência de acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio em uma população urbana japonesa com e sem doença renal crônica: o estudo Suita, acidente vascular cerebral 40 ( 2009) 2674-2679.
[34] GL Bakris, Distúrbios lipídicos na uremia e diálise, Contrib. Nefrol. 178 (2012) 100-105. [35] WL Miller, Sobrecarga de volume de fluido e congestão na insuficiência cardíaca: tempo para reconsiderar a fisiopatologia e como o volume é avaliado, Circ. Falha do Coração. 9 (2016), e002922. [36] SC Hung, KL Kuo, CH Peng, et al., A sobrecarga de volume se correlaciona com fatores de risco cardiovascular em pacientes com doença renal crônica, Kidney Int. 85 (2014) 703-709.
[37] K. Matsushita, L. Kwak, Y. Sang, et al., Medidas de doença renal e estrutura e função ventricular esquerda: o risco de aterosclerose em estudo de comunidades, J. Am. Coração. Associação 6 (2017).
[38] L. Thomas, TH Marwick, BA Popescu, et al., Estrutura e função atrial esquerda e disfunção diastólica ventricular esquerda: revisão de última geração do JACC, J. Am. Col. Cardiol. 73 (2019) 1961-1977.
[39] WH Gaasch, MR Zile, Disfunção diastólica do ventrículo esquerdo e insuficiência cardíaca diastólica, Annu. Rev. Med. 55 (2004) 373-394.
[40] GM London, Alterações do ventrículo esquerdo e doença renal terminal, Nephrol. Discar. Transplante. 17 (Suplemento 1) (2002) 29–36.
[41] PL Myhre, B. Claggett, CM Ballantyne, et al., Associação entre concentrações circulantes de troponina, funções sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo e insuficiência cardíaca incidente em idosos, JAMA Cardiol. 4 (2019) 997-1006.
[42] T. Kuznetsova, L. Thijs, J. Knez, et al., Valor prognóstico da disfunção diastólica do ventrículo esquerdo em uma população geral, J. Am. Coração. Associação 3 (2014), e000789.
[43] SM Moe, T. Drueke, N. Lameire, et al., Doença renal crônica-desordem óssea mineral: um novo paradigma, Adv. Cron. Disfunção renal 14 (2007) 3–12.
[44] X. Li, HY Yang, CM Giachelli, Papel do cotransportador de fosfato dependente de sódio, Pit-1, na calcificação das células do músculo liso vascular, Circ. Res. 98 (2006) 905-912.
[45] S. Yamada, CM Giachelli, Vascular calcification in CKD-MBD: roles for phosphate, FGF23, and Klotho, Bone 100 (2017) 87–93.
[46] SC Palmer, A. Hayen, P. Macaskill, et al., Níveis séricos de fósforo, hormônio da paratireoide e cálcio e riscos de morte edoença cardiovascularem indivíduos com doença renal crônica: revisão sistemática e metanálise, J. Am. Med. Associação 305 (2011) 1119-1127.
[47] CM Shanahan, MH Crouthamel, A. Kapustin, et al., Calcificação arterial na doença renal crônica: papéis-chave para cálcio e fosfato, Circ. Res. 109 (2011) 697-711.
[48] B. Kestenbaum, MC Sachs, AN Hoofnagle, et al., Fator de crescimento de fibroblastos-23 e doença cardiovascular na população geral: o estudo multiétnico de aterosclerose, Circ. Falha do Coração. 7 (2014) 409-417.
[49] AR Folsom, A. Alonso, JR Misialek, et al., Concentração de hormônio da paratireóide e risco dedoenças cardiovasculares: o estudo Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), Am. Coração J. 168 (2014) 296–302.
[50] K. Chin, D. Zhao, M. Tibuakuu, et al., Atividade física, vitamina D e doença cardiovascular aterosclerótica incidente em brancos e negros: o estudo ARIC, J. Clin. Endocrinol. Metab. 102 (2017) 1227-1236.
[51] C. Faul, AP Amaral, B. Oskouei, et al., FGF23 induz hipertrofia ventricular esquerda, J. Clin. Investir. 121 (2011) 4393-4408.
[52] OM Gutierrez, JL Januzzi, T. Isakova, et al., Fator de crescimento de fibroblastos 23 e hipertrofia ventricular esquerda na doença renal crônica, Circulation 119 (2009) 2545–2552.
[53] L. De Nicola, L. Di Lullo, E. Paoletti, et al., Hipercalemia crônica em DRC não-diálise: questões controversas na prática de nefrologia, J. Nephrol. 31 (2018) 653-664.
[54] S. Gilligan, KL Raphael, Hipercalemia e hipocalemia na DRC: prevalência, fatores de risco e desfechos clínicos, Adv. Cron. Disfunção renal 24 (2017) 315-318.
[55] TD DuBose Jr., Regulação da homeostase do potássio na DRC (doença renal crônica), Av. Cron. Disfunção renal 24 (2017) 305-314.
[56] Y. Ueda, S. Ookawara, K. Ito, et al., Alterações na excreção urinária de potássio em pacientes com doença renal crônica, Kidney Res. Clin. Pratique. 35 (2016) 78-83.
[57] JP Ferreira, J. Butler, P. Rossignol, et al., Anormalidades do potássio na insuficiência cardíaca: revisão do estado da arte do JACC, J. Am. Col. Cardiol. 75 (2020) 2836-2850.
[58] S. Korgaonkar, A. Tilea, BW Gillespie, et al., Potássio sérico e resultados na DRC (doença renal crônica): insights do estudo de coorte RRI-CKD, Clin. Geléia. Soc. Nefrol. 5 (2010) 762-769. [59] S. Ito, M. Yoshida, Toxinas urêmicas ligadas a proteínas: novos culpados de eventos cardiovasculares em pacientes com doença renal crônica, Toxins 6 (2014) 665-678.
[60] H. Moradi, DA Sica, K. Kalantar-Zadeh, Carga cardiovascular associada a toxinas urêmicas em pacientes com doença renal crônica, Am. J. Nephrol. 38 (2013) 136-148.
[61] YJ Lim, NA Sidor, NC Tonial, et al., Toxinas Urêmicas na Progressão da Doença Renal Crônica eDoença cardiovascular: Mecanismos e Alvos Terapêuticos, vol. 13, 2021. Toxinas (Basileia).
[62] SC Hung, KL Kuo, CC Wu, et al., Indoxil sulfato: um novo fator de risco cardiovascular na doença renal crônica, J. Am. Coração. Associação 6 (2017).
[63] IW Wu, KH Hsu, HJ Hsu, et al., Níveis séricos de p-cresil sulfato predizem mortalidade cardiovascular e por todas as causas em pacientes idosos em hemodiálise – um estudo de coorte prospectivo, Nephrol. Discar. Transplante. 27 (2012) 1169-1175.
[64] CJ Lin, HL Liu, CF Pan, et al., Indoxyl sulfato prevêdoença cardiovasculare deterioração da função renal na doença renal crônica avançada, Arch. Med. Res. 43 (2012) 451-456.
[65] JP Cooke, Dimetilarginina assimétrica: o marcador Uber? Circulação 109 (2004) 1813-1818. [66] T. Shafi, TH Hostetter, TW Meyer, et al., Dimetilarginina assimétrica e simétrica no soro e morbidade e mortalidade em pacientes em hemodiálise, Am. J. Doença renal. 70 (2017) 48–58.
[67] A. Testa, B. Spoto, G. Tripepi, et al., A variante GLU298ASP da sintase do óxido nítrico interage com a dimetilarginina assimétrica na determinação da mortalidade cardiovascular em pacientes com doença renal terminal, J. Hypertens. 23 (2005) 1825-1830.
[68] BC Astor, P. Muntner, A. Levin, et al., Associação de função renal com anemia: a terceira pesquisa nacional de exame de saúde e nutrição (1988-1994), Arch. Estagiário Med. 162 (2002) 1401-1408.
[69] F. Metivier, SJ Marchais, AP Guerin, et al., Patofisiologia da anemia: foco no coração e vasos sanguíneos, Nephrol. Discar. Transplante. 15 (Sup 3) (2000) 14–18.
[70] J. Stritzke, B. Mayer, W. Lieb, et al., Níveis de hematócrito e geometria ventricular esquerda: resultados do Subestudo Ecocardiográfico MONICA Augsburg, J. Hypertens. 25 (2007) 1301-1309.
[71] BC Astor, J. Coresh, G. Heiss, et al., Função renal e anemia como fatores de risco para doença cardíaca coronária e mortalidade: o Estudo de Risco de Aterosclerose nas Comunidades (ARIC), Am. Coração J. 151 (2006) 492-500.
[72] J. Ishigami, ME Grams, RP Naik, et al., Hemoglobina, albuminúria e função renal no risco cardiovascular: o estudo ARIC (risco de aterosclerose nas comunidades), J. Am. Coração. Associação 7 (2018).
[73] CA Feghali, TM Wright, Citocinas na inflamação aguda e crônica, Frente. Biosci. 2 (1997) d12-26.
[74] HJ Anders, K. Andersen, B. Stecher, A microbiota intestinal, um intestino permeável e imunidade anormal na doença renal, Kidney Int. 83 (2013) 1010-1016.
[75] OM Akchurin, F. Kaskel, Atualização sobre inflamação na doença renal crônica, Sangue Purif. 39 (2015) 84-92.
[76] J. Gupta, N. Mitra, PA Kanetsky, et al., Associação entre albuminúria, função renal e perfil de biomarcadores inflamatórios na DRC (doença renal crônica)em CRIC, Clin. Geléia. Soc. Nefrol. 7 (2012) 1938-1946.
[77] A. Upadhyay, MG Larson, CY Guo, et al., Inflammation, renal function and albuminuria in the Framingham Offspring cohort, Nephrol. Discar. Transplante. 26 (2011) 920-926.
[78] K. Benz, KF Hilgers, C. Daniel, et al., calcificação vascular na doença renal crônica: o papel da inflamação, Internet J. Nephrol. 2018 (2018) 4310379.
[79] A. Recio-Mayoral, D. Banerjee, C. Streather, et al., Disfunção endotelial, inflamação e aterosclerose na doença renal crônica – um estudo transversal de pacientes pré-diálise, diálise e transplante renal, Aterosclerose 216 ( 2011) 446-451.
[80] RL Amdur, M. Mukherjee, A. Go, et al., Interleucina-6 é um fator de risco para fibrilação atrial na doença renal crônica: achados do estudo CRIC, PloS One 11 (2016), e0148189 .
[81] E. Dervisoglu, G. Kozdag, N. Etiler, et al., Associação de taxa de filtração glomerular e inflamação com hipertrofia ventricular esquerda em pacientes com doença renal crônica, Hippokratia 16 (2012) 137–142.
[82] J. Gupta, EA Dominic, JC Fink, et al., Associação entre inflamação e geometria cardíaca na doença renal crônica: achados do estudo CRIC, PloS One 10 (2015), e0124772.
[83] E. Peyster, J. Chen, HI Feldman, et al., Inflamação e rigidez arterial na doença renal crônica: achados do estudo CRIC, Am. J. Hipertens. 30 (2017) 400-408.
[84] RL Amdur, HI Feldman, EA Dominic, et al., Uso de medidas de inflamação e função renal para previsão de eventos de doença vascular aterosclerótica e morte em pacientes com DRC (doença renal crônica): resultados do estudo CRIC, Am. J. Doença renal. 73 (2019) 344-353.
[85] E. Dounousi, E. Papavasiliou, A. Makedou, et al., O estresse oxidativo é progressivamente aumentado com estágios avançados de DRC (doença renal crônica), Sou. J. Doença renal. 48 (2006) 752-760.
[86] BP Oberg, E. McMenamin, FL Lucas, et al., Aumento da prevalência de estresse oxidante e inflamação em pacientes com doença renal crônica moderada a grave, Kidney Int. 65 (2004) 1009-1016.
[87] J. Himmelfarb, P. Stenvinkel, TA Ikizler, et al., O elefante na uremia: estresse oxidante como um conceito unificador de doença cardiovascular na uremia, Kidney Int. 62 (2002) 1524-1538.
[88] V. Liakopoulos, S. Roumeliotis, X. Gorny, et al., Estresse oxidativo em pacientes em hemodiálise: uma revisão da literatura, Oxid. Med. Cell Longev 2017 (2017) 3081856.
[89] M. Huang, L. Zheng, H. Xu, et al., O estresse oxidativo contribui para a calcificação vascular em pacientes com doença renal crônica, J. Mol. Célula. Cardiol. 138 (2020) 256-268.
[90] SM Grundy, NJ Stone, AL Bailey, et al., 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Diretrizes sobre o gerenciamento de colesterol no sangue: um relatório da força-tarefa da American College of Cardiology/American Heart Association sobre diretrizes de prática clínica, J. Am. Col. Cardiol. 73 (2019) e285–e350.
[91] MF Piepoli, AW Hoes, S. Agewall, et al., diretrizes europeias sobredoença cardiovascularprevenção na prática clínica: a sexta força-tarefa conjunta da sociedade europeia de cardiologia e outras sociedades sobre prevenção de doenças cardiovasculares na prática clínica (constituída por representantes de 10 sociedades e por especialistas convidados) Desenvolvido com a contribuição especial da associação europeia para prevenção cardiovascular e reabilitação (EACPR), Eur. Coração J. 37 (2016) (2016) 2315–2381.
[92] RM Conroy, K. Pyor ¨ ¨ala, ¨ AP Fitzgerald, et al., Estimativa de dez anos de risco de doença cardiovascular fatal na Europa: o projeto SCORE, Eur. Coração J. 24 (2003) 987-1003.
[93] M. Zhuo, MY Jiang, R. Song, et al., Alta prevalência e baixa consciência de albuminúria no ambiente comunitário no KDSAP, Kidney Int. Rep. 5 (2020) 475–484.
[94] DK Sandsmark, SR Messe, X. Zhang, et al., Proteinúria, mas não eGFR, prevê risco de acidente vascular cerebral na doença renal crônica: um estudo de coorte de insuficiência renal crônica, Stroke 46 (2015) 2075–2080.
[95] FLJ Visseren, F. Mach, YM Smulders, et al., ESC Guidelines ondoença cardiovascularprevenção na prática clínica, Eur. Coração J. 2021 (2021).
[96] K. Matsushita, SK Jassal, Y. Sang, et al., Incorporando medidas de doença renal na previsão de risco cardiovascular: desenvolvimento e validação em 9 milhões de adultos de 72 conjuntos de dados, EClinicalMedicine 27 (2020) 100552.
[97] GJ Pearson, G. Thanassoulis, TJ Anderson et al., Diretrizes da Canadian Cardiovascular Society for the Management of Dislipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults, Can. J. Cardiol. 2021 (2021).
[98] C. Wanner, M. Tonelli, Kidney Disease, Grupo de trabalho de desenvolvimento de diretrizes de lipídios para melhorar os resultados globais, M, KDIGO diretrizes de prática clínica para gerenciamento de lipídios na DRC (doença renal crônica): resumo das declarações de recomendação e abordagem clínica ao paciente, Kidney Int. 85 (2014) 1303-1309.
[99] K. Matsushita, Y. Sang, J. Chen, et al., Novo método "predictor Patch" para adicionar preditores usando estimativas de conjuntos de dados externos - Um estudo de prova de conceito adicionando medidas renais à previsão de mortalidade cardiovascular, Circ . J. 83 (2019) 1876-1882.
[100] K. Matsushita, SK Jassal, Y. Sang, et al., Incorporando medidas de doença renal na previsão de risco cardiovascular: desenvolvimento e validação em 9 milhões de adultos de 72 conjuntos de dados, EClinicalMedicine (2020).
[101] ST Normand, ME Glickman, RG Sharma, et al., Usando características de admissão para prever mortalidade a curto prazo por infarto do miocárdio em pacientes idosos. Resultados do Projeto Cardiovascular Cooperativo, J. Am. Med. Associação 275 (1996) 1322-1328.
[102] CB Granger, RJ Goldberg, O. Dabbous, et al., Preditores de mortalidade hospitalar no registro global de eventos coronarianos agudos, Arch. Estagiário Med. 163 (2003) 2345-2353.
[103] A. Halkin, M. Singh, E. Nikolsky, et al., Previsão de mortalidade após intervenção coronária percutânea primária para infarto agudo do miocárdio: o escore de risco CADILLAC, J. Am. Col. Cardiol. 45 (2005) 1397-1405.
[104] PN Peterson, JS Rumsfeld, L. Liang, et al., Um escore de risco validado para mortalidade intra-hospitalar em pacientes com insuficiência cardíaca da American Heart Association obtém com o programa de diretrizes, Circ. Cardiovasc. Qual. Resultados 3 (2010) 25–32.
[105] F. Mach, C. Baigent, AL Catapano, et al., 2019 ESC/EAS Diretrizes para o manejo de dislipidemias: modificação de lipídios para reduzir o risco cardiovascular, Eur. Coração J. 41 (2020) 111–188.
[106] Y. Mok, SH Ballew, Y. Sang, et al., Albuminúria como preditor de desfechos cardiovasculares em pacientes com infarto agudo do miocárdio, J. Am. Coração. Associação 8 (2019), e010546.
[107] G. Berton, R. Cordiano, R. Palmieri, et al., Microalbuminúria durante o infarto agudo do miocárdio; um forte preditor para 1-mortalidade por ano, Eur. Coração J. 22 (2001) 1466-1475.
[108] B. Nazer, KK Ray, SA Murphy, et al., Concentração de albumina urinária e risco cardiovascular de longo prazo em pacientes com síndrome coronariana aguda: um subestudo PROVE IT-TIMI 22, J. Thromb. Trombólise 36 (2013) 233-239.
[109] A. Akerblom, RM Clare, Y. Lokhnygina, et al., Albuminúria e eventos cardiovasculares em pacientes com síndromes coronarianas agudas: resultados do estudo TRACER, Am. Coração J. 178 (2016) 1–8.
[110] PK Whelton, RM Carey, WS Aronow, et al., 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Diretriz para prevenção, detecção, avaliação e gestão de hipertensão arterial em adultos: um relatório da força-tarefa da American College of Cardiology/American Heart Association sobre diretrizes de prática clínica, J. Am. Col. Cardiol. 71 (2018) e127–e248.
[111] MS Sabatine, RP Giugliano, AC Keech, et al., Evolocumabe e desfechos clínicos em pacientes comdoença cardiovascular, N. Engl. J. Med. 376 (2017) 1713-1722.
[112] B. Zinman, C. Wanner, JM Lachin, et al., Empagliflozin, desfechos cardiovasculares e mortalidade em diabetes tipo 2, N. Engl. J. Med. 373 (2015) 2117-2128.
[113] CP Cannon, B. Cariou, D. Blom, et al., Eficácia e segurança do alirocumab em pacientes de alto risco cardiovascular com hipercolesterolemia inadequadamente controlada em doses máximas toleradas de estatinas: o ensaio controlado randomizado ODYSSEY COMBO II, Eur. Coração J. 36 (2015) 1186-1194.
[114] B. Neal, V. Perkovic, KW Mahaffey, et al., Canagliflozin e eventos cardiovasculares e renais no diabetes tipo 2, N. Engl. J. Med. 377 (2017) 644-657.
[115] C. Wanner, SE Inzucchi, JM Lachin, et al., Empagliflozin e progressão da doença renal em diabetes tipo 2, N. Engl. J. Med. 375 (2016) 323-334.
[116] LA Inker, CH Schmid, H. Tighiouart, et al., Estimativa da taxa de filtração glomerular da creatinina sérica e cistatina C, N. Engl. J. Med. 367 (2012) 20-29.
[117] Diabetes Americano, A, 8,Doença cardiovasculare gestão de risco, Diabetes Care 39 (Supl 1) (2016) S60–S71.
[118] PA James, S. Oparil, BL Carter, et al., diretriz baseada em evidências de 2014 para o manejo da pressão alta em adultos: relatório dos membros do painel nomeados para o Oitavo Comitê Nacional Conjunto (JNC 8), J . Sou. Med. Associação 311 (2014) 507-520.
[119] N. Stempniewicz, JA Vassalotti, JK Cuddeback, et al., Teste de doença renal crônica entre pacientes de cuidados primários com diabetes tipo 2 em 24 organizações de saúde dos EUA, Diabetes Care (2021).
[120] National Institute for Health and Care Excellence Guideline for Chronic Kidney Disease, 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/gid-ng10118/docume nts/draft-guideline.
[121] CB Litvin, JM Hyer, SM Ornstein, Uso de suporte à decisão clínica para melhorar a identificação e o manejo da atenção primária da doença renal crônica (DRC), J. Am. Conselho Fam. Med. 29 (2016) 604-612.
[122] N. Tangri, LA Stevens, J. Griffith, et al., Um modelo preditivo para a progressão da doença renal crônica para insuficiência renal, J. Am. Med. Associação 305 (2011) 1553-1559.
[123] N. Tangri, ME Grams, AS Levey, et al., Avaliação multinacional da precisão das equações para prever o risco de insuficiência renal: uma meta-análise, J. Am. Med. Associação 315 (2016) 164-174.
[124] Doença Renal: Melhorando os Resultados Globais (KDIGO) DRC (doença renal crônica)Grupo de Trabalho. KDIGO 2012 Diretriz de Prática Clínica para Avaliação e Manejo da Doença Renal Crônica, Kidney inter, Suppl. 3 (1) (2013) 1-150.
[125] Y. Mok, SH Ballew, RB Stacey, et al., Albuminúria e prognóstico entre indivíduos com doença ateroscleróticadoença cardiovascular, Geléia. Col. Cardiol. 78 (1) (2021) 87–89.