A microalbuminúria pode ser um indicador de envolvimento renal em pacientes pediátricos com Covid 19?
Dec 22, 2023
Fundo abstrato
A proteinúria (de origem tubular e glomerular) e suas implicações são características bem conhecidas de pacientes adultos com COVID-19. Porém, atualmente, estudos abordando a proteinúria e seu papel no desfecho de pacientes renais e de COVID pediátrico-19 são escassos. Nosso objetivo foi avaliar a presença de microalbuminúria para detectarenvolvimento renal precoceem pacientes pediátricos com COVID-19.
MétodosAvaliamos prospectivamente 100 pacientes pediátricos hospitalizados com COVID-19 entre abril e julho de 2020. Foram investigadas apresentações clínicas, achados laboratoriais e desfechos. A microalbuminúria foi comparada com idade, sexo,gravidade da doençae níveis séricos de hemoglobina, plaquetas, leucócitos e PCR dos pacientes.
ResultadosVinte e sete em cada 100 pacientes apresentavam microalbuminúria. Quatorze pacientes apresentaram doença leve e quatorze moderada. Não houve relação significativa segundo idade e sexo. A microalbuminúria não esteve relacionada com a gravidade da doença. Além disso, o nível médio de microalbuminúria não diferiu de acordo com o curso da doença. Hemoglobina, contagem de plaquetas, leucócitos e níveis séricos de PCR também não se correlacionaram com os níveis de microalbuminúria.
ConclusãoEmbora não tenha havido diferença entre os grupos com diferentes cursos da doença; microalbuminúria é detectada em uma proporção importante de pacientes pediátricos com COVID-19 neste estudo. No destaque de nossos achados, sugerimos que os achados urinários de pacientes pediátricos com COVID sejam cuidadosamente avaliados.
Palavras-chavePNEP-D-21-00705 crianças, COVID-19,Envolvimento renal· Microalbuminúria
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Introdução
Odoença coronavírus de 2019(COVID-19) causada porSíndrome Respiratória Aguda Grave Coronavírus 2(SARS-CoV-2) surgiu pela primeira vez em Wuhan, China, em dezembro de 2019 e logo depois se tornou uma pandemia global [1]. O alvo principal do vírus é o sistema respiratório, mas também afeta outros órgãos e sistemas. O envolvimento renal é mais comumente relatado em pacientes adultos hospitalizados com COVID 19 e o espectro da doença pode variar desde hematúria e proteinúria isoladas até danos renais graves que requerem terapia de substituição renal [2, 3]. Em uma revisão sistemática de LRA em COVID-19, a prevalência delesão renal aguda(LRA) foi de 17%; variando de 0,5 a 89% [4]. Nos primeiros relatórios da China, a hematúria foi de 26,7% e a proteinúria foi de 43,9% na admissão hospitalar [2]. No recente relatório de Chan et al. no qual avaliaram 435 pacientes com LRA, a proteinúria foi de 84%, a hematúria foi de 81% e a leucocitúria de 60% [5] LRA, hematúria e proteinúria foram todas relacionadas com resultados adversos em pacientes adultos hospitalizados com COVID 19 [1–5 ].
Embora raro quando comparado com adultos, existem estudos que abordam o envolvimento renal também em crianças com COVID-19; avaliando principalmente a presença de LRA e sua relação com o prognóstico [6–9]. Em um estudo inicial de Stewart et al. 24 (46%) dos 52 pacientes pediátricos hospitalizados com COVID-19 tiveram umnível de creatinina séricamaior que o limite superior do intervalo de referência (ULRI) [7]. A incidência relatada de LRA variou de 0 a 70% em diferentes estudos pediátricos [6]. Essas discrepâncias entre os estudos foram atribuídas a diferentes definições de LRA e diferentes coortes [6–10]. Hematúria e proteinúria são bem reconhecidas em estudos com adultos, mas, até onde sabemos, em crianças, há apenas relatos anedóticos descrevendo novo início de hematúria e/ou proteinúria ou síndrome nefrótica em pacientes pediátricos com COVID-19 [10–14]. Nesse sentido, nosso objetivo foi avaliar a presença de microalbuminúria para detectar efeitos renais precoces empacientes pediátricos com COVID-19.
Pacientes e métodos
Este estudo observacional prospectivo foi realizado com pacientes pediátricos que foram hospitalizados com COVID-19 entre 1º de abril e 1º de julho de 2020. O comitê institucional local aprovou o estudo e o consentimento informado foi obtido de todos os pais para participar.
Foram incluídas no estudo crianças com idade entre 1 mês e 18 anos. Foram excluídos pacientes com doenças já conhecidas como síndrome nefrótica, glomerulonefrite crônica, doenças renais crônicas, infecções recorrentes do trato urinário ou pacientes que apresentavam infecções do trato urinário no momento do estudo. Pacientes com outras doenças crônicas, como artrite idiopática juvenil, lúpus eritematoso sistêmico, doenças inflamatórias intestinais e febre familiar do Mediterrâneo também foram excluídos do estudo. Entre os 108 pacientes internados no momento do estudo; 5 tiveram infecções do trato urinário, 1 teve febre familiar do Mediterrâneo, 1 paciente teve síndrome nefrótica, 1 teve idiopa juvenil e artrite. Esses pacientes não foram incluídos no estudo.
A infecção-19 por COVID foi diagnosticada por reação em cadeia da polimerase (PCR) de uma amostra de esfregaço nasofaríngeo. Durante o período do estudo, todos os pacientes positivos para o teste SARS-COV-2 foram hospitalizados para quarentena e observaram o curso da doença de acordo com as diretrizes nacionais.
História detalhada foi obtida dos pais e um exame físico completo foi realizado. Os achados clínicos e laboratoriais foram obtidos dos registros hospitalares na admissão. Testes de função renal, proporção de microalbumina/creatinina na urina e testes de fita reagente de urina foram recuperados. Radiografia de tórax e tomografia computadorizada foram realizadas quando indicado. A evolução da doença foi descrita como assintomática, leve, moderada e grave. Crianças sem sintomas foram definidas como assintomáticas. Crianças com sintomas do trato respiratório superior com ou sem febre e sem evidência de pneumonia ou hipóxia foram classificadas como tendo doença leve. A presença de pneumonia, febre e tosse frequente sem hipoxemia evidente é descrita como doença moderada e a presença de pneumonia, dispneia e saturação de oxigênio abaixo de 92% em ar ambiente foi descrita como doença grave. As crianças com doença moderada receberam antibióticos de acordo com as diretrizes nacionais. A duração do tratamento médico variou entre 10 e 14 dias nesses pacientes. Todos os pacientes, incluindo os pacientes com evolução leve e moderada da doença, receberam alta com recuperação completa.
Microalbuminuria was estimated from spot urine samples test and defined as an albumin-to-creatinine ratio>10 mg/g [15]. Este método demonstrou ser superior às concentrações de microalbumina na urina e foi detectado como comparável com coletas de urina de 24-h. A proteinúria foi descrita de acordo com os resultados da vareta e 1+ ou superior na vareta foi definida como a presença de proteinúria. A microalbuminúria foi testada em pacientes com COVID-19 no momento da admissão hospitalar.
A hematúria foi definida como a presença de cinco ou mais eritrócitos na microscopia automatizada de urina. A lesão renal aguda foi definida de acordo com os critérios baseados na creatinina sérica KDIGO [16].
A frequência de microalbuminúria foi determinada e comparada com idade, sexo e gravidade da doença. Também os níveis de microalbuminúria foram comparados com os níveis médios de hemoglobina, contagem de plaquetas e leucócitos e níveis de PCR.
Métodos estatísticos
As análises estatísticas foram realizadas pelo software IBM SPSS 24. As estatísticas descritivas foram fornecidas como números e porcentagens. A normalidade foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Os dados são expressos como desvio padrão quando a distribuição era normal. A comparação de dois grupos independentes foi realizada por meio do teste U de Mann-Whitney e do qui-quadrado ou teste exato de Fischer para variáveis contínuas e categóricas, respectivamente. Um valor p<0.05 indicated statistical significance.
Resultados
Um total de 100 pacientes; 52 meninas e 48 meninos foram incluídos neste estudo. A média de idade dos pacientes foi de 11,2±0,3 anos (0,11–18 anos). A maioria dos pacientes era assintomática (72%). Vinte e oito pacientes apresentaram febre e 20 apresentaram sintomas respiratórios. Entre esses pacientes sintomáticos, apenas 14 tiveram pneumonia e foram detectados sintomas moderados da doença e receberam tratamento com antibióticos. (Nove pacientes receberam monoterapia com macrolídeos ou ampicilina sulbactam e cinco dos pacientes receberam macrolídeos e ceftriaxona). Dez pacientes foram submetidos a exames radiológicos e apenas um deles apresentou opacidades em vidro fosco. Nenhum dos pacientes no período do estudo foi diagnosticado com doença grave, nenhum desenvolveu lesão renal aguda e todos tiveram alta com recuperação total.
As avaliações de urina dos pacientes foram todas normais. Os níveis séricos de creatinina, sódio e potássio também foram normais em todos os pacientes. Vinte e sete (27%) dos pacientes apresentavam microalbuminúria com elevaçãorelação microalbumina/creatinina.
Não foi observada diferença estatisticamente significativa segundo idade e sexo (p=00,494 e p=00,377, respectivamente) (Tabela 1). Quando comparados de acordo com o curso da doença; não houve diferença estatisticamente significativa entre os pacientes que foram diagnosticados como tendo doença moderada e receberam antibióticos com os pacientes que foram diagnosticados como tendo doença assintomática ou leve e não receberam tratamento (p=00,753). (Tabela 1) Também comparamos os níveis médios de microalbuminúria entre pacientes que apresentavam doença leve e moderada; e também não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (p=00,412).
Também não houve diferença entre os grupos com e sem febre (p=0,199) e com e sem sintomas respiratórios (p=0,143) (Tabela 1).
A presença de microalbuminúria também foi comparada com os parâmetros laboratoriais na admissão. Não houve correlação significativa entre o nível médio de hemoglobina, contagem de leucócitos, contagem de trombócitos e níveis de PCR e microalbuminúria (p=00,798, p=00,291, p=00,944 e p=0.764, respectivamente) (Tabela 2).
Discussão
Cem pacientes pediátricos hospitalizados com COVID-19 foram avaliados neste estudo para detectar microalbuminúria como um sinal precoce de envolvimento renal. De acordo com as diretrizes nacionais no momento do estudo, todos os pacientes com teste positivo foram hospitalizados para observação atenta. A maioria dos pacientes pediátricos foi testada devido ao contato domiciliar com COVID 19. Assim, a maioria das crianças desta população de estudo eram assintomáticas; 14 tinham doença leve e 14 moderada. Nenhum dos pacientes desenvolveu doença grave e nenhum desenvolveu LRA. Vinte e sete pacientes apresentavam microalbuminúria. A prevalência de microalbuminúria não diferiu de acordo com a gravidade da COVID 19. A relação média microalbumina/creatinina não diferiu entre os grupos em relação à gravidade da doença.
Relatórios anteriores demonstraram que o rim é um órgão vulnerável na doença COVID 19 [2–5, 17]. O espectro do envolvimento renal varia desde achados urinários assintomáticos, como leucocitúria, proteinúria e hematúria, até lesão renal aguda que requer terapia de substituição renal [2, 5].
A LRA está sendo cada vez mais relatada entre pacientes hospitalizados com COVID 19, tanto em estudos adultos quanto pediátricos [2–7]. Os principais fatores de risco para LRA em COVID 19 são medicamentos nefrotóxicos, hipotensão, desidratação e sepse [18]. A inflamação grave e a tempestade de citocinas causadas pelo SARS CoV-2 também são fatores de risco proeminentes para lesão renal [18–20]. Como já se sabe, o SARS-CoV-2 entra nas células ligando-se aos receptores II da enzima conversora de angiotensina [6, 8, 18, 21, 22]. Supõe-se que esta ligação do SARS CoV -2 aos receptores ACE2 dê origem a uma resposta inflamatória que leva à síndrome semelhante à vasculite sistêmica [19]. Os receptores ACE2 são altamente expressos nas células epiteliais tubulares proximais e, em menor extensão, nos podócitos [17, 23]. Juntamente com a inflamação e outros fatores de risco tradicionais como hipotensão, medicamentos nefrotóxicos e hipóxia; esta distribuição dos receptores faz com que os rins sejam o alvo do SARS-CoV-2 [17–20].
Tabela 2 Comparação dos achados laboratoriais com relação microalbumina/creatinina
Além da LRA, hematúria e proteinúria também são comumente relatadas em COVID-19 [18, 22]. A proteinúria não é detectada apenas em pacientes com LRA, mas também é observada em pacientes sem LRA [2, 24]. Cheng et al. relataram que 1+proteinúria por tira reagente foi encontrada em 33% dos pacientes sem LRA e 40% dos pacientes com LRA e 2+ou 3+proteinúria por tira reagente foi encontrada em 8% dos pacientes sem LRA e 30% de pacientes com LRA [2]. Chaudhri et al. mostraram que em pacientes com COVID-19 que desenvolveram proteinúria intra-hospitalar, apenas 3 em 23 (13%) também apresentavam LRA [18]. Embora a proteinúria evidente seja mais frequente em pacientes com LRA, estudos sugerem que a proteinúria de baixo grau pode ser detectada independentemente da LRA [2, 18, 24].
Estudos recentes demonstraram que o envolvimento renal; particularmente a proteinúria é um preditor importante e independente de resultado na infecção por SARS-CoV-2 [21, 22, 25–27]. Ouahmi et al. relataram que a proteinúria está relacionada com o aumento do tempo de internação e internação em unidade de terapia intensiva (UTI) [21]. Chaudhri et al. afirmaram que a proteinúria na admissão esteve associada à LRA durante a internação; e a proteinúria durante a hospitalização foi associada a um risco aumentado de morte [18]. Karras et al. descobriram que uma relação proteína-creatinina na urina acima de 1 g/g estava fortemente associada a resultados desfavoráveis nos rins e nos pacientes [22].
A natureza da proteinúria na doença-19 COVID é um assunto em debate. Embora na maioria dos estudos tenha sido demonstrado que é principalmente de origem tubular, também há estudos indicando que a proteinúria glomerular pode ser observada [22, 26, 28]. A razão para esta discrepância pode estar relacionada com os métodos de medição da proteinúria. Alguns dos estudos que avaliaram apenas a proteinúria pelo método da tira reagente não conseguem detectar a uria proteica não albumina. Alguns dos estudos investigaram marcadores de proteinúria tubular, enquanto outros não. Mas o ponto comum de todos estes estudos foi que, como mencionado acima, a proteinúria estava relacionada com o resultado renal e do paciente na doença COVID 19 [18, 22–28].
Quase todos os estudos mencionados aqui consistem em pacientes adultos com COVID 19 com doença moderada a grave. Até onde sabemos, os estudos pediátricos que abordam a proteinúria na COVID 19 são escassos na literatura inglesa. Achamos que nosso estudo é importante porque foi realizado na doença pediátrica por COVID 19 e a maioria dessas crianças apresentou evolução clínica assintomática ou leve. Apenas 14 deles tinham doença moderada. Não encontramos nenhuma relação entre a microalbuminúria e o curso da doença e os parâmetros laboratoriais dos pacientes. Mas pensamos que uma proporção de microalbuminúria de 27% não pode ser ignorada e pode sugerir que o envolvimento renal pode ocorrer mesmo em pacientes pediátricos assintomáticos. Em consonância com esses achados, sugerimos que os pacientes sejam cuidadosamente acompanhados quanto à progressão da doença renal.
Este estudo tem algumas limitações. Em primeiro lugar, não pudemos realizar exames urinários de acompanhamento dos pacientes, portanto não pudemos determinar se a microalbuminúria era transitória ou não. Também não realizamos imagens renais para diminuir o risco de exposição entre os funcionários do hospital, mas isso pode causar uma limitação ao nosso estudo. A população do estudo consistia principalmente de pacientes assintomáticos ou com evolução leve, portanto não foi possível detectar a presença de microalbuminúria em pacientes graves. Não conseguimos identificar se a microalbuminúria na admissão seria um indicador de envolvimento renal nas formas graves da doença COVID 19. Não foi possível avaliar a relação entre microalbuminúria e necessidade e/ou mortalidade em unidade de terapia intensiva. Não realizamos exames para detecção de proteinúria tubular, portanto não sabemos se pacientes assintomáticos também apresentarão proteinúria tubular ou não.
Apesar de todas essas limitações, a presença de microalbuminúria em pacientes pediátricos com doença COVID-19 assintomática ou leve pode ser uma prova importante de envolvimento renal. Considerando essas descobertas e a relação relatada com o envolvimento renal e o aumento da morbidade e mortalidade em pacientes adultos com COVID 19, queremos enfatizar que os médicos que lidam com pacientes pediátricos com COVID 19 também devem estar cientes dos achados urinários e do envolvimento renal do SARS-CoV{{4} } infecção.
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