Carga, acesso e disparidades na doença renal

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DC Crews e outros

Abstrato

RimA doença é um problema de saúde pública global, afetando mais de 750 milhões de pessoas em todo o mundo. O ônus derimdoença varia substancialmente em todo o mundo, assim como sua detecção e tratamento. Em muitas configurações, as taxas derima doença e a prestação de seus cuidados são definidas por fatores socioeconômicos, culturais e políticos que levam a disparidades significativas. MundoDia do Rim2019 oferece uma oportunidade para aumentar a conscientização sobre a doença renal e destacar as disparidades em sua carga e o estado atual da capacidade global de prevenção e gerenciamento. Aqui, destacamos que muitos países ainda não têm acesso a diagnósticos básicos, uma força de trabalho treinada em nefrologia, acesso universal a cuidados de saúde primários e terapias de substituição renal. Apontamos a necessidade de fortalecer a infraestrutura básica dos serviços de cuidados renais para detecção precoce e tratamento de lesão renal aguda e doença renal crônica em todos os países e defendemos abordagens mais pragmáticas para fornecer terapias de substituição renal. Alcançar a cobertura universal de saúde em todo o mundo até 2030 é um dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável da Organização Mundial da Saúde. Embora a cobertura universal de saúde possa não incluir todos os elementos do cuidado renal em todos os países, entender o que é viável e importante para um país ou região com foco na redução da carga e das consequências da doença renal seria um passo importante para alcançar a equidade em saúde renal.

Palavras-chave:Agudorimprejuízo; Doença renal em estágio final; Saúde global; Equidade em saúde; Determinantes sociais da saúde

Doença renal terminal com cistanche

Introdução

Doenca renalé um problema de saúde pública global que afeta mais de 750 milhões de pessoas em todo o mundo (1). O ônus derimdoençavaria substancialmente em todo o mundo, assim como sua detecção e tratamento. Embora a magnitude e o impacto da doença renal sejam mais bem definidos nos países desenvolvidos, evidências emergentes sugerem que os países em desenvolvimento têm um impacto semelhante ou até maior.rimcarga da doença (2).

Em muitas configurações, as taxas derimdoençae a prestação de seus cuidados são definidas por fatores socioeconômicos, culturais e políticos, levando a disparidades significativas na carga de doenças, mesmo em países desenvolvidos (3). Essas disparidades existem em todo o espectro derimdoença— desde esforços preventivos para conter o desenvolvimento de lesão renal aguda (LRA) ou doença renal crônica (DRC) até triagem de doença renal em pessoas de alto risco, acesso a cuidados de subespecialidade e tratamento de insuficiência renal com terapia de substituição renal (TRS) . O Dia Mundial do Rim 2019 oferece uma oportunidade para aumentar a conscientização sobre a doença renal e destacar as disparidades em sua carga e o estado atual da capacidade global de prevenção e gerenciamento. Neste editorial, destacamos essas disparidades e enfatizamos o papel das políticas públicas e das estruturas organizacionais em enfrentá-las. Delineamos oportunidades para melhorar nossa compreensão das disparidades emrim doença, as melhores maneiras de abordá-los e como otimizar os esforços para alcançar a equidade da saúde renal em todo o mundo.

O peso da doença renal

A disponibilidade de dados que refletem a carga total da doença renal varia substancialmente devido à coleta de dados limitada ou inconsistente e às práticas de vigilância em todo o mundo (Tabela 1) (4). Considerando que vários países possuem sistemas nacionais de coleta de dados, particularmente para doença renal terminal (ESRD) (por exemplo, United States Renal DataSystem, Latin American Diálise and TransplantRegistry e Austrália e Nova Zelândia Diálise e Transplant Registry), dados de alta qualidade sobre A DRC sem diálise é limitada e, muitas vezes, a qualidade dos dados de DRT é bastante variável entre as configurações. Essa situação é particularmente preocupante em países de baixa renda. Por exemplo, uma meta-análise de 90 estudos sobre a carga de DRC realizados em toda a África mostrou muito poucos estudos (apenas 3%) com dados robustos (5). O fornecimento de recursos e mão de obra adequados para estabelecer e manter sistemas de vigilância (por exemplo, programas de triagem e registros) é essencial e requer investimentos substanciais (6). A incorporação de parâmetros de vigilância de doenças renais em programas de prevenção de doenças crônicas existentes pode aumentar os esforços globais para obter informações de alta qualidade sobre a carga de doenças renais e suas consequências.

Além da necessidade de sistemas de vigilância funcionais, a importância global da doença renal (incluindo a DRC) ainda não foi amplamente reconhecida, tornando-a uma doença negligenciada na agenda política global. Por exemplo, o Plano de Ação Global da Organização Mundial da Saúde (OMS) para a Prevenção e Controle de Doenças Transmissíveis (DNTs) (2013) concentra-se em doenças cardiovasculares, câncer, doenças respiratórias crônicas e diabetes, mas não em doenças renais, apesar dos esforços de defesa da partes interessadas relevantes, como a Sociedade Internacional de Nefrologia e a Federação Internacional de Fundações do Rim, por meio de atividades como o Dia Mundial do Rim. Essa situação é bastante preocupante porque as estimativas do estudo Global Burden of Disease em 2015 mostraram que cerca de 1,2 milhão de pessoas morreram de DRC (7), e mais de 2 milhão de pessoas morreram em 2010 porque não tinham acesso à diálise. Estima-se que outros 1,7 milhão morram de LRA anualmente (8,9). É possível, portanto, que a doença renal possa contribuir para mais mortes do que as 4 principais DNTs visadas pelo atual Plano de Ação para DNTs.

Fatores de risco para doença renal

Dados nas últimas décadas ligaram uma série de fatores genéticos, ambientais, sociodemográficos e clínicos ao risco de doença renal. Sabe-se que a carga populacional da doença renal está correlacionada com fatores socialmente definidos na maioria das sociedades em todo o mundo. Esse fenômeno é mais bem documentado em países de alta renda, onde grupos raciais/étnicos minoritários e pessoas de baixo nível socioeconômico carregam uma alta carga de doenças. Amplos dados demonstraram que minorias raciais e étnicas (por exemplo, afro-americanos nos Estados Unidos, grupos aborígines no Canadá e Austrália, indo-asiáticos no Reino Unido e outros) são afetados desproporcionalmente por doença renal avançada e progressiva (10-12 ). As associações de nível socioeconômico e risco de DRC progressiva e eventual insuficiência renal também foram bem descritas, com pessoas de nível socioeconômico mais baixo carregando o maior fardo (13,14).

Trabalhos recentes associaram variantes de risco de apolipoproteína L1 (15,16) com um aumento da carga de doença renal entre pessoas com ascendência africana. Na América Central e no sudeste do México, a nefropatia mesoamericana (também conhecida como DRC de causas desconhecidas) emergiu como uma importante causa de doença renal. Embora exposições múltiplas tenham sido estudadas por seu potencial papel na DRC de causas desconhecidas, a desidratação recorrente e o estresse térmico são denominadores comuns na maioria dos casos(17). Outros fatores de risco talvez mais facilmente modificáveis ​​para doença renal e progressão da DRC que afetam desproporcionalmente grupos socialmente desfavorecidos também foram identificados, incluindo taxas díspares e controle deficiente de fatores de risco clínicos, como diabetes e hipertensão, bem como comportamentos de estilo de vida.

O diabetes é a principal causa de doença renal avançada em todo o mundo (18). Em 2016, 1 em cada 11 adultos em todo o mundo tinha diabetes e mais de 80% viviam em países de baixa e média renda (19) onde os recursos para o atendimento ideal são limitados. Estima-se também que a hipertensão afete 1 bilhão de pessoas em todo o mundo (20) e seja a segunda principal causa atribuída de DRC (18). O controle da hipertensão é importante para retardar a progressão da DRC e diminuir o risco de mortalidade entre pessoas com ou sem DRC. A hipertensão está presente em mais de 90% das pessoas com doença renal avançada (18), mas minorias raciais/étnicas e pessoas de baixa renda com DRC que vivem em países de alta renda têm controle da pressão arterial mais pobre do que seus colegas mais favorecidos socialmente (21 ).

Comportamentos de estilo de vida, incluindo padrões alimentares, são fortemente influenciados pelo status socioeconômico. Nos últimos anos, vários padrões alimentares saudáveis ​​têm sido associados a resultados favoráveis ​​da DRC (22). Pessoas de baixa renda muitas vezes enfrentam barreiras para uma alimentação saudável que pode aumentar o risco de doença renal (23–25). Pessoas de baixo nível socioeconômico muitas vezes experimentam insegurança alimentar (ou seja, acesso limitado a alimentos nutritivos acessíveis), o que é um fator de risco para DRC26 e progressão para insuficiência renal (27). Em países de baixa renda, a insegurança alimentar pode levar à desnutrição e fome, o que tem implicações para o indivíduo e, no caso de mulheres em idade fértil, pode levar seus filhos ao baixo peso ao nascer e sequelas relacionadas, inclusive (28 ). As taxas de desnutrição chegam a 35% ou mais em países como Haiti, Namíbia e Zâmbia (29). No entanto, em países de alta renda, a insegurança alimentar está associada à supernutrição e as pessoas com insegurança alimentar têm um risco aumentado de sobrepeso e obesidade (30,31). Além disso, a insegurança alimentar tem sido associada a várias condições relacionadas à dieta, incluindo diabetes e hipertensão.

Lesão renal aguda

A LRA é uma condição subdetectada que se estima ocorrer em 8 a 16 por cento das internações hospitalares (32) e agora está bem estabelecida como um fator de risco para DRC (33). As disparidades no risco de LRA também são comuns, seguindo um padrão semelhante ao observado em pessoas com DRC(34). A LRA relacionada a nefrotoxinas, medicamentos alternativos (tradicionais), agentes infecciosos e hospitalizações e procedimentos relacionados são mais pronunciados em países de baixa e média renda e contribuem para o aumento do risco de mortalidade e DRC nesses ambientes(35). É importante ressaltar que a maioria dos casos anuais de LRA em todo o mundo (85% de mais de 13 milhões de casos) ocorre em países de baixa e média renda, levando a 1,4 milhão de mortes (36).

Políticas de saúde e financiamento da doença renal

Devido à natureza complexa e dispendiosa dos cuidados com a doença renal, a sua prestação está intimamente ligada às políticas públicas e à situação financeira de cada país. Por exemplo, o produto interno bruto está correlacionado com menores taxas de diálise-transplante, sugerindo maiores taxas de transplante de rim em nações financeiramente mais solventes. Em vários países de alta renda, a saúde universal é fornecida pelo governo e inclui cuidados de DRC e DRT. Em outros países, como os Estados Unidos, os cuidados de DRT são financiados publicamente para os cidadãos; no entanto, o tratamento ideal da DRC e seus fatores de risco pode não ser acessível para pessoas sem seguro de saúde, e os cuidados regulares de imigrantes indocumentados com doença renal não são cobertos (37). Em países de renda baixa e média-baixa, nem os cuidados de DRC nem de DRT podem ser financiados publicamente, e os esforços de prevenção da DRC são frequentemente limitados. Em vários desses países, surgiram colaborações entre os setores público e privado para fornecer financiamento para TRR. Por exemplo, em Karachi, Paquistão, um programa de diálise e transplante renal por meio de financiamento conjunto da comunidade e do governo existe há mais de 25 anos (38).

Em muitos contextos, as pessoas com DRC avançada que não têm ou têm financiamento limitado do setor público ou privado para cuidados arcam com um encargo financeiro substancial. Uma revisão sistemática de 260 estudos incluindo pacientes de 30 países identificou desafios significativos, incluindo cuidados fragmentados de duração indeterminada, dependência de atendimento de emergência e medo de eventos catastróficos da vida devido à diminuição da capacidade financeira para suportá-los (39). Os autores de outro estudo realizado no México descobriram que os pacientes e familiares estavam sobrecarregados com a necessidade de navegar por várias estruturas de saúde e assistência social, negociar tratamentos e custos, financiar seus cuidados de saúde e gerenciar informações de saúde (40). Os desafios podem ser ainda maiores para as famílias de crianças com insuficiência renal terminal porque muitas regiões carecem de centros de atendimento pediátrico qualificados.

Organização e estruturas para o cuidado da doença renal

A falta de reconhecimento e, portanto, a ausência de um plano de ação global para doenças renais explicam em parte a variação substancial nas estruturas e na capacidade de cuidados renais em todo o mundo. Essa situação resultou em variações nas prioridades do governo, orçamentos de saúde, estruturas de atendimento e disponibilidade de recursos humanos (41). Esforços de advocacia eficazes e sustentáveis ​​são necessários nos níveis global, regional e nacional para que a doença renal seja reconhecida e colocada na agenda política global.

Em 2017, a Sociedade Internacional de Nefrologia coletou dados sobre a capacidade nacional de prestação de cuidados renais usando uma pesquisa, o Global Kidney Health Atlas(4), que se alinhava com os blocos de construção de um sistema de saúde da OMS. O Global Kidney Health Atlas destaca a consciência limitada da doença renal e suas consequências e desigualdades persistentes nos recursos necessários para enfrentar o fardo da doença renal em todo o mundo. Por exemplo, a DRC foi reconhecida como prioridade de saúde pelo governo em apenas 36% dos países que participaram desta pesquisa. A prioridade estava inversamente relacionada ao nível de renda: a DRC era uma prioridade de saúde em mais da metade dos países de renda baixa e média-baixa, mas em menos de 30% dos países de renda média-alta e alta.

Em relação à capacidade e recursos para cuidados renais, muitos países ainda não têm acesso a diagnósticos básicos, uma força de trabalho treinada em nefrologia, acesso universal a cuidados de saúde primários e tecnologias de TRS. Os países de renda baixa e média-baixa, especialmente na África, tinham serviços limitados para o diagnóstico, manejo e monitoramento da DRC no nível de atenção primária, com apenas 12% tendo medição de creatinina sérica, incluindo taxa de filtração glomerular estimada. Vinte e nove por cento dos países de baixa renda tiveram acesso a urinálise qualitativa usando tiras de teste de urina; no entanto, nenhum país de baixa renda teve acesso às medições da razão albumina/creatinina na urina ou da razão proteína/creatinina na urina no nível de atenção primária. Em todos os países do mundo, a disponibilidade de serviços no nível de atenção secundária/terciária foi consideravelmente maior do que no nível de atenção primária (Figura 1A e B) (4,42).

Terapias de substituição renal

A distribuição das tecnologias RRT variou muito. Na superfície, todos os países relataram ter serviços de hemodiálise de longo prazo e mais de 90% dos países relataram ter serviços de hemodiálise de curto prazo. No entanto, o acesso e a distribuição do TRR entre países e regiões eram altamente desiguais, muitas vezes exigindo despesas desembolsadas proibitivas, especialmente em regiões de baixa renda. Por exemplo, mais de 90 por cento dos países de renda média alta e alta renda relataram ter serviços de diálise peritoneal crônica, enquanto esses serviços estavam disponíveis em 64 e 35 por cento dos países de renda baixa e média-baixa, respectivamente. Em comparação, a diálise peritoneal aguda teve a menor disponibilidade em todos os países. Mais de 90% dos países de renda média alta e alta renda relataram ter serviços de transplante de rim, com mais de 85% desses países relatando doadores vivos e falecidos como fonte de órgãos. Como esperado, os países de baixa renda tiveram a menor disponibilidade de serviços de transplante renal, com apenas 12% relatando disponibilidade e doadores vivos como a única fonte.

Força de trabalho para cuidados renais

Considerável variação internacional também foi observada na distribuição da força de trabalho de cuidados renais, particularmente nefrologistas. A densidade mais baixa (05 nefrologistas por milhão de população) foi muito comum em países de baixa renda, enquanto a densidade mais alta (415 nefrologistas por milhão de população) foi relatada principalmente em países de alta renda (Figura 2) (4,43,44). A maioria dos países relatou nefrologistas como os principais responsáveis ​​pelos cuidados com DRC e LRA. Os médicos da atenção primária tinham mais responsabilidade pelos cuidados da DRC do que pelos cuidados da LRA, pois 64% dos países relataram que os médicos da atenção primária são os principais responsáveis ​​pelos cuidados com a DRC e 35% relataram que são responsáveis ​​pelos cuidados com a LRA. Os especialistas em terapia intensiva foram os principais responsáveis ​​pela LRA em 75% dos países, provavelmente porque a LRA é normalmente tratada em hospitais. No entanto, apenas 45% dos países de baixa renda relataram que os especialistas em terapia intensiva eram os principais responsáveis ​​pela LRA, em comparação com 90% dos países de alta renda; essa discrepância pode ser devido a uma escassez geral de especialistas em terapia intensiva em países de baixa renda.

O número apropriado de nefrologistas em um país depende de muitos fatores, incluindo necessidade, prioridade e recursos e, como tal, não existe um padrão global em relação à densidade de nefrologistas. Independentemente disso, a baixa densidade demonstrada em países de baixa renda chama a atenção, pois os nefrologistas são essenciais para fornecer liderança no tratamento da doença renal, e a falta de nefrologistas pode resultar em consequências adversas para a política e a prática. No entanto, é bastante encorajador que o número de nefrologistas e neuropatologistas esteja aumentando em países de baixa e média renda, em parte graças a programas de bolsas apoiados por organizações internacionais de nefrologia (45). É importante notar que o papel de um nefrologista pode diferir dependendo de como o sistema de saúde está estruturado. A estatística de densidade representa apenas o número de nefrologistas por milhão de população e não fornece indicação de adequação para atender às necessidades da população ou qualidade do atendimento, que depende do volume de pacientes com doença renal e outros apoios da força de trabalho (por exemplo, disponibilidade de equipes multidisciplinares).

Para outros prestadores de cuidados essenciais para os cuidados renais, existem variações internacionais na distribuição (disponibilidade e adequação). No geral, a escassez de provedores foi maior para patologistas renais, coordenadores de acesso vascular e nutricionistas (com 86, 81 e 78% dos países relatando uma escassez, respectivamente), e a escassez foi mais comum em países de baixa renda. Poucos países (35%) relataram falta de técnicos de laboratório. Essas informações destacam uma variabilidade inter e intra-regional significativa na capacidade atual de cuidados renais em todo o mundo. Lacunas importantes em conscientização, serviços, força de trabalho e capacidade para a prestação de cuidados ideais foram identificadas em muitos países e regiões (4). As descobertas têm implicações para o desenvolvimento de políticas no que diz respeito ao estabelecimento de programas robustos de cuidados renais, particularmente para países de baixa e média renda (46). O Atlas Global de Saúde Renal fornece, portanto, uma compreensão básica de onde os países e regiões estão em relação a vários domínios do sistema de saúde, permitindo assim o monitoramento do progresso por meio da implementação de várias estratégias destinadas a alcançar cuidados equitativos e de qualidade para os muitos pacientes com doença renal em todo o mundo.

Como essas informações poderiam ser usadas para mitigar as barreiras existentes aos cuidados renais? Em primeiro lugar, a infraestrutura básica de serviços deve ser fortalecida no nível de atenção primária para detecção precoce e gestão de LRA e DRC em todos os países (46). Em segundo lugar, embora o cuidado renal ideal obviamente deva enfatizar a prevenção para reduzir as consequências adversas da doença renal no nível populacional, os países (particularmente os países de baixa renda e de renda média baixa) devem ser apoiados ao mesmo tempo para adotar abordagens mais pragmáticas no fornecimento RRT. Por exemplo, a diálise peritoneal aguda pode ser uma modalidade atrativa para LRA, pois esse tipo de diálise é tão eficaz quanto a hemodiálise, requer muito menos infraestrutura e pode ser realizada com soluções e cateteres adaptados aos recursos locais (47). Terceiro, o transplante renal deve ser incentivado por meio de maior conscientização entre o público e os líderes políticos em todos os países, porque esta é a modalidade clinicamente ideal de TRS e também é custo-efetiva, desde que os custos da cirurgia e medicação de longo prazo e acompanhamento sejam se tornam sustentáveis ​​por meio de financiamento público (e/ou privado) (48). Atualmente, a maioria dos transplantes renais é realizada em países de alta renda, em parte devido à falta de recursos e conhecimento em países de baixa e média renda, bem como às práticas culturais e à ausência de marcos legais que regem a doação de órgãos (48 ).

Conclusão

Pessoas socialmente desfavorecidas sofrem uma carga desproporcional de doenças renais em todo o mundo. A prestação e prestação de cuidados renais variam amplamente em todo o mundo. Alcançar a cobertura universal de saúde em todo o mundo até 2030 é um dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável da OMS. Embora a cobertura universal de saúde possa não incluir todos os elementos do cuidado renal em todos os países (porque isso geralmente é uma função de fatores políticos, econômicos e culturais), entender o que é viável e importante para um país ou região com foco na redução da carga e consequências da doença renal seria um passo importante para alcançar a equidade na saúde renal.

Agradecimentos

Os autores agradecem ao Global Kidney Health AtlasTeam, M. Lunney e MA Osman.

Este artigo foi publicado no Kidney International volume 95, páginas 242-248, https://doi.org/10.1016/j.kint.2018.11.007,Copyright World Kidney Day 2019 Steering Committee (2019) e é reimpresso simultaneamente em vários jornais. Os artigos cobrem conceitos e redação idênticos, mas variam em pequenas alterações estilísticas e ortográficas, detalhes e tamanho do manuscrito de acordo com o estilo de cada revista. Qualquer uma dessas versões pode ser usada para citar este artigo. Observe que todos os autores contribuíram igualmente para a concepção, preparação e edição do manuscrito.

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