Metas de pressão arterial na DRC 2021: o desastre sem fim das diretrizes

ABSTRATO

Em 2021, foram publicadas duas diretrizes clínicas atualizadas, fornecendoorientação sobre pressão arterial(BP) metas para pessoas com doença renal crônica (DRC).Doença renal: Melhorando os resultados globais(KDIGO) atualizou suas Diretrizes de Prática Clínica de 2012 para o Tratamento da Pressão Arterial na DRC.Pressão arterial sistólica diferente(PAS) e metas de pressão arterial diastólica (PAD) para DRC (<130/80 and <140/90 mmHg, respectively, for people with urinary albumin: creatinine ratio >30 mg/g ou sem albuminúria patológica) foram substituídos por um único número: uma meta de PAS de<120 mmHg is suggested when tolerated. This represents a major decrease in the SBP target and the abandonment of DBP targets. The European Society of Cardiology (ESC) also published a 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice that updates a prior 2016 guideline on prevention and the 2018 ESC/European Society of Hypertension Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The 2021 ESC guideline was endorsed by 12 European scientific societies. The recommended office BP targets for people with CKD are <140–130 mmHg SBP (lower SBP is acceptable if tolerated) and <80 mmHg DBP. The question is: What should the practicing physician do now: treat hypertension in people with CKD to an SBP target of <120 mmHg or to a target of <140–130 mmHg? Major guideline bodies are aware of the activities of other major players. There is an urgent need for guideline bodies to establish communication channels, search for consensus on major issues that impact the health of hundreds of millions of people worldwide, and end individualism in guidelines generation. 

Palavras-chave: metas de pressão arterial,doença renal crônica, Sociedade Europeia de Cardiologia, diretrizes, hipertensão

QUANTO TEMPO DEMORA PARA O CISTANCHE FUNCIONAR?

Cerca de 850 milhões de pessoas em todo o mundo têmdoença renal crônica (CKD) and >80% deles têm hipertensão [1]. Uma grande proporção de pessoas com hipertensão, cuja prevalência mundial foi estimada em 972 milhões em 2000, pode ter DRC concomitante. A mortalidade por DRC está aumentando rapidamente e prevê-se que se torne a quinta principal causa de morte global até 2040 e a segunda principal causa de morte antes do final do século em alguns países com longa expectativa de vida [2, 3]. Tomar medidas para evitar que estas previsões se concretizem é uma das principais prioridades dos cuidados de saúde [4]. A morte cardiovascular é um dos maiores contribuintes para a mortalidade na DRC [5]. Assim, o estabelecimento de metas para o controle da pressão arterial (PA) na DRC afetará o risco de morte prematura para centenas de milhões de pessoas em todo o mundo e tem o potencial de impactar as principais causas de morte nas próximas décadas. No entanto, os principais órgãos de orientação não concordam com as metas de PA para a DRC [6, 7]. Assim, uma situação que em 2019 foi denominada caótica nas páginas do CKJ persistirá na nova década [8]. Embora possa haver justificação para directrizes geradas em diferentes momentos examinando diferentes evidências para sugerir/recomendar diferentes objectivos de PA, há pouca justificação para duas directrizes publicadas ao longo de 5 meses usando as mesmas evidências para fornecer recomendações altamente divergentes.

FIGURA 1:Diferentes alvos terapêuticos na DRC pacientesconforme sugerido ou recomendado por diretrizes mais antigas (2012–18) ou mais recentes (2021 ou não atualizadas recentemente). (A) Diretrizes mais antigas: Diretrizes de Prática Clínica KDIGO de 2012 para o Tratamento da Pressão Arterial na Doença Renal Crônica, Diretrizes ACC/AHA de 2017 e Diretrizes ESC/ESH de 2018. (B) As Diretrizes KDIGO e ESC 2021 e as Diretrizes ACC/AHA 2017 ainda não foram atualizadas e, portanto, são consideradas atuais. Observe que os alvos terapêuticos diferem entre as diretrizes, mesmo entre as duas diretrizes publicadas em 2021. A cor azul das colunas representa a PA alvo. Os valores numéricos individuais em vermelho representam os maiores valores das três diretrizes para o mesmo conceito (PA sistólica ou diastólica), em laranja são valores intermediários e em verde os menores valores das três diretrizes para o mesmo conceito. O painel (A) é adaptado de [8]. Os alvos KDIGO são propostos para DRC sem diálise e sem transplante. Para receptores de transplante renal, as metas de PA do KDIGO 2021 foram apenas modestamente modificadas para<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. ESC guidelines do not provide specific advice for kidney transplant recipients or patients on dialysis.

Em 2021, duas diretrizes principais atualizaram recomendações anteriores (datadas de 2012 e 2018, respectivamente) para metas de PA para pessoas com DRC: Doença Renal: Melhorando Resultados Globais (KDIGO) Diretriz de Prática Clínica de 2021 para o Gerenciamento da Pressão Arterial na Doença Renal Crônica [6] e a Diretriz Clínica de 2021 da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) sobre Prevenção de Doenças Cardiovasculares na Prática Clínica [7]. Ambas as novas diretrizes fornecem uma mensagem simplificada que favorecerá a aceitação e a implementação. Infelizmente, as metas de pressão arterial sistólica (PAS) sugeridas/recomendadas estavam erradas em até 20 mmHg. Isto cria confusão e dificultará a implementação. Há uma necessidade urgente de chegar a um consenso sobre questões básicas como as metas da BP para centenas de milhões de pessoas com DRC.

DE KDIGO 2012 A KDIGO 2021 DIRETRIZES DE PRÁTICA CLÍNICA PARA O GERENCIAMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL NA DRC A diretriz KDIGO de 2012 tinha um conjunto relativamente complexo de metas de PA com base na presença ou ausência de diabetes ou albuminúria patológica [ou seja, relação albumina urinária: creatinina (UACR) > 30 mg/g] para adultos com DRC que não estão em diálise (Fig. 1A) [9]: • Recomendação: não diabéticos, UACR<30 mg/g; office SBP target ≤140 mmHg, DBP ≤90 mmHg (1B). • Suggestion: non-diabetic, UACR 30–300 mg/g; office SBP targets ≤130 mmHg, DBP ≤80 mmHg (2D for UACR 30–300 and 2C for UACR > 300 mg/g in non-diabetics, 2D for diabetics).

Ou seja, para o KDIGO 2012, uma PA de 140/90 mmHg foi adequada para pacientes com DRC não diabética e normoalbuminúrica. Não houve recomendação para pacientes em diálise, enquanto os pacientes transplantados tiveram o mesmo alvo que os pacientes com albuminúria patológica [9]. A diretriz KDIGO de 2021 tem uma mensagem mais simples: 'Sugerimos que adultos com PA elevada e DRC sejam tratados com uma PAS alvo de<120 mmHg, when tolerated, using standardized office BP measurement (2B)' (Fig. 1B) [6]. Additionally, it guides how to measure office BP (Table 1). The suggestion is based on the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) [10]. SPRINT randomly assigned participants to an SBP target of <120 mmHg or <140 mmHg. Patients with an estimated glomerular filtration rate <20 mL/min/1.73 m2, 24-h urine protein excretion >1 g, em diálise ou receptores de transplante renal foram excluídos. No subgrupo de pacientes com DRC, a PA alcançada em 1 ano foi de 123,3 ± 0,4/66,9 ± 0,3 mmHg versus 136,9 ± 0,4/73,8 ± {{ 16}}0,3 mmHg [11]. Em pacientes com DRC, após um acompanhamento médio de 3,3 anos, a taxa de risco para o desfecho cardiovascular composto primário foi de 0,81 [intervalo de confiança (IC) de 95% 0,63–1. {{30}}5] e para todas as causas de morte foi 0,72 (IC 95% 0,53–0,99), mas pacientes com meta de PAS de<120 mmHg lost GFR at a 47% faster rate (–0.47 versus –0.32 mL/min/1.73 m2/year; P < 0.03). SPRINT measured BP in a standardized manner (Table 1). However, in SPRINT, there were four different groups of patients about the presence of the doctor or study personnel during rest or the actual BP readings (attended versus unattended BP) [12], a factor that can directly influence the levels of measured BP [13]. These four groups displayed no homogeneity in the primary study outcome, a fact that makes the interpretation of the SPRINT results quite difficult.

Tabela 1. Condições padronizadas para medição de PA em consultório

Tabela 1. Continuação

Tabela 2. Sociedades científicas que endossam a meta ESC 2021 SBP de<140–130 mmHg for people with CKD

Para receptores de transplante renal, as metas de PA foram apenas modestamente modificadas para<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. Again, KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. From 2018 ESC/European Society of Hypertension (ESH) Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension to 2021 ESC Clinical Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice (endorsed by 12 European scientific societies, including the ESH) (Table 2). The 2018 ESC/ESH guidelines contained a complex set of suggestions to determine whether to start therapy for hypertension, based on age [13]. Thus patients with CKD >80 anos de idade não iniciariam terapia farmacológica para hipertensão até que sua PAS fosse maior ou igual a 160 mmHg ou PAD maior ou igual a 90 mmHg. Em contraste, nos pacientes mais jovens, o limiar para iniciar a terapia foi de 140/90 mmHg. No entanto, uma vez iniciada a terapia, a meta foi a mesma para pacientes adultos com DRC de todas as idades: 130–139 mmHg de PAS e 70–79 mmHg de PAD (fig. 1A). A meta para DRC foi maior do que para pessoas mais jovens (18 a 65 anos) da população em geral ou para diabéticos, nos quais a meta era 120–129 mmHg de PAS, com a observação de que não deveria ser<120 mmHg. This discrepancy in the target BP for patients with CKD versus those with diabetes or individuals from the general population was not supported by any kind of observational or clinical trial evidence. ESC 2021 decreases differential SBP thresholds at which to initiate therapy based on age but still recommends a higher SBP target (130–139 mmHg) in adults with CKD of any age (Fig. 1B) than in younger people in the general population or in diabetics (120–130 mmHg if <70 years of age and 130–139 mmHg for those ≥70 years of age) [7]. A more subtle change to the 2018 document deemed a lower SBP acceptable in CKD if tolerated. Additionally, the DBP target is universally <80 mmHg for all treated patients, independent of any associated comorbidity. The proposed BP assessment method is similar to that proposed by KDIGO 2021 (Table 1), ruling out that methodological differences explain the different BP targets. ESC 2021 does not provide the rationale for target BP values in people with CKD and does not mention the SPRINT subanalysis of participants with CKD or the 2021 KDIGO guideline on BP and CKD, although it does cite other KDIGO guidelines on lipids and diabetes, one of which was accessed in June 2021 [7]. However, it does explain changes from the prior 2016 ESC prevention and 2018 ESC/ESH hypertension guidelines in the cut-off for identifying who is 'older' (from 65 to 70 years for reasons of consistency with other parts of the current guidelines), in BP targets for the elderly (based on the SPRINT subanalysis of people ≥75 years of age and others) and the rationale for BP targets for people with lower extremity artery disease [13–15].