Doença de Behçet com infarto renal bilateral devido a mucormicose
Dec 06, 2023
Abstrato:Relatamos aqui um caso de doença de Behçet cominfarto renaldevido à mucormicose. Um homem de 76- anos com doença de entero-Behçet foi tratado comglicocorticóide e fator de necrose tumoral(TNF) inibidores. Sua doença entero-Behçet era refratária a esses tratamentos e foi realizada ressecção ileocecal. Após a operação,infarto renalque não respondeu à terapia anticoagulante desenvolvida. Ele finalmente morreu deinsuficiência renaldevido ainfarto renal. Na autópsia, a histopatologia de hifas abundantes novaso renalparede revelou mucormicose. A mucormicose renal é uma importante causa deinsuficiência renalcom infarto renal empacientes imunocomprometidos.
Palavras-chave: hospedeiros imunocomprometidos,infarto renal, mucormicose
Introdução
As infecções são complicações comuns em pacientes imunocomprometidos e são consideradas uma ameaça significativa à sobrevivência do paciente. A mucormicose é uma infecção fúngica grave, mas rara, associada à terapia imunossupressora. Relatamos aqui um caso de doença de Behçet refratária com infarto renal por mucormicose.
Relato de caso
Um homem de 63- anos apresentando afta oral dolorosa recorrente, foliculite eritema nodoso, artrite do tornozelo e joelho direitos, úlceras ileocecais com níveis elevados de proteína C reativa (PCR; 9,24 mg/dL) e HLA- A26 foi diagnosticado com doença de Behçet. Um exame colonoscópico revelou úlceras ileocolônicas do tipo vulcão. Havia uma úlcera perfurada e nenhuma distribuição segmentar das lesões, incluindo úlceras longitudinais e aparência de paralelepípedos. Um exame histológico das amostras biopsiadas demonstrou granuloma epitelióide não caseoso e abscessos nas criptas que foram negativos para citomegalovírus (CMV) e bacilos álcool-ácido resistentes. Não houve características características da síndrome mielodisplásica (SMD) com anomalias cromossômicas, como trissomia 8, nos exames da medula óssea.
Com base nesses achados, ele foi diagnosticado com doença de enteroBehçet e tratado com glicocorticoide, bloqueadores do fator de necrose tumoral (TNF) (infliximabe e adalimumabe), colchicina, mesalazina, mizoribina e aférese de leucócitos. Quando ele tinha 76-anos de idade, sua doença de Behçet inteira apresentou uma resposta terapêutica ruim a esses tratamentos, e foi realizada ressecção ileocecal limitada (fig. 1). O exame histológico dos espécimes mostrou erosão com infusão de neutrófilos, granuloma epitelióide não caseoso e abscessos nas criptas, negativos para CMV e bacilos álcool-ácido resistentes.
Dez dias após a operação, ele desenvolveu dor no flanco esquerdo, febre (38,0 grau), piúria e microhematúria (glóbulos vermelhos: 13- 1,000/campo de alta potência, isomórfico). O exame físico não apresentava alterações dignas de nota, exceto por emagrecimento grave (índice de massa corporal 12,8 kg/m2) e sensibilidade leve na área do flanco esquerdo. Os dados laboratoriais mostraram níveis elevados de PCR (6,55 mg/dL), perfil renal normal e níveis normais de eletrólitos séricos e glicose. A sorologia para HIV não foi reativa e o nível sérico de imunoglobulina estava dentro dos limites normais. -D glucano e procalcitonina foram negativos. A urina e as hemoculturas foram negativas para bactérias, tuberculose e crescimento de fungos. A tomografia computadorizada (TC) abdominal mostrou lesão hipodensa no rim esquerdo, diagnosticada como infarto renal (fig. 2). Drenagem percutânea e biópsia renal por agulha foram realizadas sob orientação de tomografia computadorizada, mas apenas uma quantidade mínima de líquido acastanhado saiu e a cultura foi negativa. Iniciada injeção de heparina sódica (14000 U/dia), meropenem e caspofungina; no entanto, sua febre continuou apesar desses tratamentos. A tomografia computadorizada mostrou alargamento bilateralinfarto renal.
Sessenta dias após a operação, ele desenvolveu enormegastrointestinalsangramento com choque hemorrágico. A TC abdominal e a endoscopia digestiva baixa mostraram lesões aftóides devido à doença de entero-Behçet e sangramento no lado oral da anastomose cirúrgica. Foi realizada clipagem endoscópica da lesão hemorrágica. A antigenemia para CMV foi negativa. Foram iniciados palmitato de dexametasona 2,5 mg/dia (3 dias), prednisolona 10 mg/dia, adalimumabe 40 mg/2 semanas e o sangramento gastrointestinal melhorou
A nefrectomia foi recomendada para a lesão renal, mas sua condição o tornou inadequado para a operação, incluindo emagrecimento grave, desnutrição, mau estado geral com doença de entero-Behçet refratária e estado de imunodeficiência devido à terapia imunossupressora.
Setenta e três dias após a operação, hematúria macroscópica e piúria, elevação dos níveis séricos de creatina (0,43→ 1,00 mg/dL) e PCR (1,81→8,06 mg/dL) ), apareceu aumento do infarto renal esquerdo (fig. 3a, b) e outra lesão hipodensa no rim direito (fig. 3c, d). Ele finalmente morreu de insuficiência renal 75 dias após a operação.
Na autópsia, os rins bilaterais estavam aumentados (direito 340 g, esquerdo 370 g) e apresentavam aspecto variegado com grandes infartos, necrose cortical isquêmica (massa necrótica amarela bem definida), hemorragia e exsudato na superfície (fig. 4a). A artéria renal apresentava oclusão da luminária por trombos (fig. 4b). A bexiga urinária apresentava hemorragia petequial sobre a mucosa (fig. 4c). O miocárdio mostrou infartos e necrose cortical isquêmica (Fig. 4d) no septo interventricular. Os intestinos não apresentavam alterações isquêmicas ou úlceras.
O exame microscópico da artéria renal mostrou abscessos com centro necrótico contendo hifas septadas de muco com padrão de ramificação em ângulo reto e invasão dos vasos sanguíneos na parede adjacente do vaso (Fig. 5a, b). O micélio foi positivo para anticorpo anti-Rhizomucor (Fig. 6a) e anticorpo anti-Rhizopus (Fig. 6b), mas negativo para anticorpo anti-Aspergillus (Figura não mostrada). As hifas mucosas estavam presentes nos vasos sanguíneos, glomérulos e túbulos, bexiga urinária (Fig. 5c) e tecido cardio-muscular (Fig. 6d). Não houve lesões mucormicóticas nos pulmões, seios paranasais ou trato gastrointestinal. Nosso caso foi assim concluído como tendo morrido deinsuficiência renaldevido a infarto renal bilateral induzido pormucormicose disseminada
Discussão
A conscientização sobre infecção fúngica invasiva aumentou na prática clínica entre pacientes comestado imunocomprometido(1, 2). A mucormicose é uma infecção fúngica grave, mas rara, causada por um grupo de fungos chamados mucormicetos. A mucormicose é uma infecção fúngica oportunista que ocorre principalmente em hospedeiros comprometidos (1, 2). Seus fatores de risco incluem diabetes, acidose, corticosteroides,terapia imunossupressora, distúrbios hematopoiéticos, transplante de órgãos, vírus da imunodeficiência humana (HIV)/síndrome da Imunodeficiência Adquirida, terapia com deferoxamina e desnutrição (3, 4). Kontonyiannis et al. relatou o seguintefatores de risco para mucormicose: neutropenia (<500/μL), lymphocytopenia (<1,000/μL), hyperglycemia (blood glucose level >200 mg/dL durante 7 dias antes do início da infecção),insuficiência renal preexistente (serum creatinine level >2.5 mg/dL for 14 days before onset of infection), and significant glucocorticoid use (>Dose cumulativa de 600 mg de prednisona nas 4 semanas anteriores ao início da infecção) (5). Nosso caso apresentou linfocitopenia (100-600/μL), mas sem leucocitopenia ou hiperglicemia. Ele havia recebido uma dose cumulativa de prednisona superior a 600 mg nas 4 semanas anteriores ao início da infecção.
Santo et al. relataram um caso de doença de Behçet complicada com mucormicose pulmonar tratada com altas doses de corticosteróides. Até onde sabemos, nosso caso é o primeiro de mucormicose renal com doença de Behçet (6). Os inibidores anti-TNF são medicamentos imunossupressores potentes licenciados para o tratamento de uma variedade de doenças autoimunes, incluindo doença de Behçet, artrite reumatóide e doença de Crohn (7). Pacientes tratados com inibidores de TNF apresentam risco aumentado de infecções oportunistas, pois o TNF é importante na formação e manutenção de granulomas (8, 9). Embora não esteja claro se os inibidores de TNF aumentam ou não o risco de infecção por Mucorales, houve relatos esporádicos de mucormicose em pacientes com doença inflamatória intestinal, artrite reumatóide e psoríase usando inibidores de TNF (7-12).
O espectro da mucormicose inclui 1) apresentações paranasais, 2) pulmonares, 3) cutâneas, 4) gastrointestinais, 5) disseminadas e 6) incomuns (3). A forma disseminada é responsável por aproximadamente 9% dos casos de mucormicose. O envolvimento de órgãos únicos, como ossos, coração e rins (2, 13-23), é raro. O mecanismo subjacente à progressão da mucormicose renal não é claro; no entanto, foram propostas a disseminação matogênica para os rins (14-22%) (14) e a disseminação retrógrada da infecção do trato urinário inferior (15, 16).
A mucormicose é caracterizada pela presença uniforme de extensa angioinvasão com resultante trombose vascular e necrose tecidual. Isto está associado à penetração através do revestimento endotelial dos vasos sanguíneos e à disseminação hematogênica do fungo do local original da infecção para outros órgãos (4, 6, 14, 19, 24), lesões cardiovasculares, infarto cerebral, infarto pulmonar e infarto renal. . A insuficiência renal é causada pela oclusão das artérias renais e/ou seus ramos, conforme documentado em nosso paciente. Tanto as artérias pequenas quanto as grandes apresentam invasão de hifas e conseqüente trombose, levando a infarto cortical e medular maciço (14-16, 18, 19, 21, 22).
Embora um diagnóstico precoce seja importante, o reconhecimento precoce é difícil, pois não existem achados específicos nem biomarcadores para identificar esta doença. As principais características clínicas das lesões renais na apresentação foram febre (80%) e dor no flanco e oligúria (70%), que se assemelham a sintomas de pielonefrite aguda (2, 14, 21). As características laboratoriais incluíram leucocitose (73%) e hematúria e piúria (65%), com evidência de hematúria macroscópica e piúria em metade dos casos. Chugh et al. relataram anteriormente os achados tomográficos característicos da mucormicose renal, que incluem rins aumentados sem realce, com ausência de excreção de contraste e áreas de baixa atenuação, sugerindo abscessos intrarrenais e coleções perinéfricas (24). A cultura de tecidos é útil (22, 23), mas as avaliações de sangue, urocultura (1, 14) e -D glucano são frequentemente negativas (1). A mucormicose quase sempre requer evidência histopatológica de invasão fúngica dos tecidos (1, 22) por nefrectomia (14, 16, 22), ultrassonografia e/ou biópsia/aspiração por agulha guiada por TC (1) e citologia do líquido perirrenal (17, 21). As biópsias demonstram hifas características largas (3-25 μm de diâmetro), em forma de fita, de paredes finas, principalmente asseptadas (pauciseptadas) que têm diâmetros irregulares, mostrando ramificações irregulares não dicotômicas que acompanham necrose tecidual e angioinvasão fúngica. Uma variedade de corantes, incluindo hematoxilina e eosina (H&E), metenamina-nitrato de prata de Grocott-Gomori e ácido periódico de Schiff (PAS), são úteis (1). No entanto, a maioria dos casos notificados foi fatal e o diagnóstico foi feito por autópsia (14).
O sucesso do tratamento depende em grande parte de um diagnóstico oportuno. É importante realizar um amplo desbridamento cirúrgico o mais rápido possível, e é necessário o início rápido de uma terapia antifúngica sistêmica eficaz, pois atrasos no tratamento estão associados ao aumento da mortalidade (1). No entanto, a cirurgia é difícil em pacientes com doença subjacente resistente ao tratamento e mau estado geral (23). O agente de escolha é a anfotericina B convencional, triazol e posaconazol (não disponível no Japão). A escolha de qual antifúngico iniciar deve ser feita paralelamente às tentativas de estabelecer um diagnóstico firme. Como a disseminação subclínica é comum, a estratégia diagnóstica deve incluir uma avaliação clínica completa e tomografia computadorizada apropriada do cérebro, seios da face e abdômen para “estadiar” a gravidade da infecção e disseminação (1).
A mortalidade da mucormicose renal é supostamente tão alta quanto 65% (15, 16). A insuficiência renal ocorre em 95,6% dos pacientes com envolvimento renal bilateral, e a mortalidade do infarto renal bilateral com insuficiência renal aguda é de quase 100% (14). Nosso paciente apresentava vários fatores de risco que o tornavam suscetível à mucormicose. Foi recomendada nefrectomia, mas seu estado não permitiu a operação.
Conclusão
Concluindo, a mucormicose renal é uma causa importantede insuficiência renal em pacientes imunocomprometidos. Clínicocaracterísticas da mucormicose incluem dor no flanco, febre, estérilurina, oligúria e achados de imagem sugestivos de abscessoe/ou infarto. A mucormicose renal é uma causa importantede insuficiência renal com infarto renal em imunocomprometidospacientes.
Referências
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