Associação do índice de resistência intrarrenal e aterosclerose sistêmica após transplante renal

PHLIPP KÖGER¹, STEPHAN ENGELBERGER²e outros

Abstrato.

Histórico/objetivo:Pacientes apósrimtransplantes estão em risco de morbidade cardiovascular. Um índice de resistência (IR) elevado está associado arenalenxertofalha, enquanto um IR diminuído pode ser devido a umrenalartéria Se uma correlação entre IR intra-renal apósrimtransplante em pacientes adultos e o IR do estudo transversal prospectivo de carótida interna, IR de transplantes renais e da artéria carótida interna foram medidos com ultrassonografia duplex. A espessura médio-intimal carotídea, bem como os marcadores conhecidos de aterosclerose foram avaliados. Correlações entre o IR na artéria carótida e o IR do nível de significância fixado em p<0>

Resultados:Noventa e oito pacientes consecutivos [60 por cento do sexo masculino, idade média de 48,7 (±15,6)] foram incluídos. O intervalo médio após o transplante foi de 27,5 (±8,5) meses e a média de creatinina sérica foi de 308 (±220,3) mmol/ml O IR da artéria carótida interna e dorenaltransplante foram significativamente correlacionados (p<0 .05).="" a="" correlation="" between="" the="" ris="" and="" the="" augmentation="" index="" was="">

Conclusão:O RI dorimo transplante está correlacionado com o IR da artéria carótida e com marcadores de aterosclerose geral. Esta observação pode ser útil para identificar pacientes apósrimtransplantes com maior risco de eventos cardiovasculares e obter informações indiretas sobre transplanterenalestenose arterial.

Contato: ali.ma@wecistanche.com

A rimo transplante é o transplante de órgão mais realizado (1). A tomografia computadorizada (TC) e a angio-TC coronariana são usadas para estratificação de risco emrimcandidatos a transplante para estratificação de risco antes do transplante (2). É o tratamento de escolha na fase finalrenaldoença(ESRD) e é idealmente realizado antes do início da hemodiálise (3). Também é mais rentável do que a diálise de longo prazo (4). A ultrassonografia com Doppler codificado por cores (CCDS) faz parte da vigilância pós-operatória (5). A vigilância pode começar já durante, mas deve ser iniciada imediatamente após o transplante (6). Além do diagnóstico de obstrução arterial ou venosa, é medida a resistência vascular intrarrenal, denominada Índice de Resistência (IR) (7). Embora o IR possa ser difícil de medir em rins ortotópicos, muitas vezes é mais fácil de avaliar no transplante mais superficial na fossa ilíaca. No entanto, a acessibilidade pode ser limitada devido a diferentes fatores, como dor, obesidade, flatulência, entre outros. O IR provou ser um marcador sensível de disfunção do enxerto, mas é inespecífico (8). O RI dorimtransplante adapta-se rapidamente ao hospedeiro (9). Um IR elevado de 0 .80 (intervalo normal=0 .6-0 .7) ou superior indica um prognóstico desfavorável derenalfunçãobem como aumento da mortalidade (10). Um IR diminuído pode ser um sinal derenalestenose(11). A medição do IR depende do observador (12). Existe uma associação significativa entre um IR aumentado e marcadores de aterosclerose generalizada, como o escore de risco de Framingham (FRS), o Carotid Intima-Media-Thickness (CIMT) e o Ankle-Brachial-Index (ABI), mas não para a função renal medida com a taxa de filtração glomerular (TFG) (13). Krumme et ai. mostraram que a idade do receptor está associada ao IR (14). O IR da artéria carótida interna é um parâmetro funcional para o processo aterosclerótico generalizado e está bem correlacionado com a hipertrofia da parede medida como EMIC como uma correlação morfológica com a aterosclerose (15). Gerhart et ai. mostraram que índices de aterosclerose sistêmica, como o escore de risco de Framingham, são superiores aos índices de resistência ao ultrassom para predizer a sobrevida do aloenxerto (16). O índice de aumento (AIx) é um parâmetro medido pela análise de onda de pulso (PWA) usado como uma medida substituta da rigidez arterial e é um marcador útil de eventos cardiovasculares (17). A correlação entre o IR dos transplantes renais e da artéria carótida, bem como o IR do transplante e IMT, AIx e FRS nunca foi investigada, mas teoricamente poderia ser usada como ferramenta para identificar pacientes após transplante renal com maior risco para eventos cardiovasculares. Se o IR renal e o IR carotídeo estiverem associados, esse achado pode ser útil para o observador se a artéria do enxerto e/ou o IR forem de difícil avaliação e houver suspeita de estenose da artéria renal:renala estenose da artéria levaria a um IR renal-carótida discrepante.

Pacientes e métodos

Pacientes após transplante renal, que deram seu consentimento informado, foram incluídos consecutivamente. Todos os pacientes que deram consentimento informado para participar do estudo podem se retirar do estudo a qualquer momento. O consentimento informado foi obtido de todos os sujeitos. Se os sujeitos fossem menores de 18 anos, o consentimento informado foi obtido de um dos pais e/ou responsável legal.

Os pacientes foram incluídos consecutivamente neste estudo transversal prospectivo. Eles foram transferidos para nosso departamento para CKDS para vigilância de rotina de enxertos ou com questões como estenose do enxerto renal ou fístula AV após transplante ou diminuição da TFG.

O critério de exclusão foi a presença de qualquer estenose de artéria carótida ou renal. Os valores basais (incluindo creatinina e creatinina que foram usados ​​para estimar a TFG usando a Equação de Creatinina CKD-EPI (2009)) foram extraídos do prontuário do paciente (18). Os pacientes foram incluídos independentemente de sua TFG para ter um amplo espectro de pacientes, conforme observado na prática diária em um ambiente genuíno. Todos os pacientes receberam tratamento médico padrão para seu rim de aloenxerto, incluindo terapia imunossupressora com esteróides e tacrolimus ou ciclosporina. Os rins foram transplantados para a fossa ilíaca, sendo a artéria e a veia externas os vasos de suprimento.

Ecografia duplex codificada por cores (CCDS) e análise espectral.

Reconhecer achados patológicos como estenose ou fístulas arteriovenosas torna-se consideravelmente mais fácil com CCDS. Para demonstrar áreas não perfundidas, a aplicação de um intensificador de sinal (agente de contraste) pode ser particularmente útil (19, 20). Várias causas de um valor de RI elevado são exibidas na Tabela I.

O ultrassom foi realizado com o sistema de ultrassom iU22 (Philips, Best, Holanda), um ultrassom de alta resolução com software integrado (QLAB). Investigadores certificados pelo conselho de acordo com um protocolo padronizado realizaram todos os CCDS. Três medidas representativas de IMT (QLAB) foram realizadas bilateralmente na parede das artérias carótidas comuns em locais definidos. Essas seis leituras de espessura da íntima-média foram calculadas em média para fornecer o IMT médio da carótida comum. O índice de resistência intra-renal e o índice da artéria carótida foram medidos na mesma sessão.

Para a avaliação da rigidez arterial por meio do AIx, a análise da onda de pulso da artéria radial foi realizada de forma não invasiva com o sistema SphygmoCor (AtCor Medical; Sydney, Austrália) por um único observador com os pacientes em decúbito dorsal. A pressão aumentada foi definida como a diferença entre o segundo e o primeiro pico sistólico, e o AIx foi expresso como porcentagem da pressão de pulso (diferença entre pressão sistólica e diastólica).

Um questionário padronizado foi usado para calcular o escore de risco de Framingham usando os seguintes dados: tabagismo, histórico de tabagismo, níveis de colesterol, pressão arterial, medicação para hipertensão arterial, diabetes, história familiar de doença cardiovascular de início prematuro (definida como infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral antes dos 65 anos em parentes de primeiro grau) e consumo atual de drogas. O escore de risco de Framingham foi calculado para todos os pacientes na página do National Heart, Lung and Blood Institute.

O gerenciamento de dados e a análise estatística foram realizados com o software STATA (StataCorp . 2019 . Stata Statistical Software: Release 16 . College Station, TX: StataCorp LLC). Como os dados não são normalmente distribuídos, mas monotonicamente relacionados; não usamos correlação de Pearson – Spearman não carrega suposições sobre a distribuição dos dados. Salvo indicação em contrário, os dados contínuos são expressos como média±desvio padrão e comparados pelo teste de Kruskal-Wallis. Para analisar a associação do índice de resistência ao transplante renal com vários indicadores, categorizamos os dados primeiro em tercis, sempre que possível. Posteriormente, comparamos o IR médio dos transplantes renais e do IR de carótida interna com os tercis com o teste de Kruskal-Wallis (Figura 1). As correlações entre o IR da artéria carótida e o IR do transplante renal foram baseadas no teste de Spearmen com nível de significância fixado em p<0>

Aprovação ética. O Comitê Institucional sobre a investigação clínica do Hospital Universitário de Zurique e o comitê de ética cantonal de Zurique aprovaram este estudo prospectivo. Todos os métodos foram realizados de acordo com as diretrizes e regulamentos relevantes de acordo com o comitê de ética e a Declaração de Helsinque. O estudo está registrado sob NCT01001065 em ClinicalTrials.gov.

Resultados

Noventa e oito pacientes (60 por cento do sexo masculino, 40 por cento do sexo feminino) foram avaliados consecutivamente entre setembro de 2009 e setembro de 2015 e incluídos neste estudo prospectivo. O intervalo médio após o transplante foi de 27,5 meses (±8,5) meses e a média de idade (48,7±15,6) anos. Todos os pacientes desta coorte prospectiva transversal receberam seu transplante renal há mais de 18 meses.

Os pacientes foram incluídos consecutivamente independentemente de seus níveis de creatinina para fornecer um cenário clínico genuíno sem viés de seleção. A creatinina sérica média foi de 308 mmol/ml (±220,3). Vinte e oito (28,6 por cento) pacientes eram fumantes ativos, 72 pacientes (73,5 por cento) estavam sob medicação anti-hipertensiva. As características da linha de base são apresentadas na Tabela II. Uma correlação significativa dos IR renais e carotídeos com o índice de aumento (AIX) com um coeficiente de 0,43 (p<0 .05)="" and="" the="" cimt="" with="" a="" correlation="" coefficient="" of="" 0="" .58=""><0 .05)="" as="" shown="" in="" table="" iii="" was="" found.="" calculations="" based="" on="" spearman="" test="" did="" not="" show="" a="" correlation="" between="" renal="" function="" and="" ri.="" only="" patients="" with="" a="" low="" frs="" had="" a="" significant="" correlation="" with="" the="" transplant="" ri="" with="" a="" coefficient="" of="" 0="" .38=""><0 .05)="" as="" shown="" in="" table="">

Discussão

Pacientes após transplante renal apresentam risco elevado de eventos cardiovasculares (21). A estratificação de risco, portanto, depende também de marcadores de eventos cardiovasculares. O IR intrarrenal é um parâmetro complexo avaliado rotineiramente que reflete a complacência arterial e a pulsatilidade em vez da resistência vascular renal (22). A função do aloenxerto também é avaliada rotineiramente com CCDS, incluindo o RI (23, 24). O IR também pode ser medido de forma confiável em enxertos renais, se acessível (25). Päivärinta et ai. avaliaram a função renal com PET-CT e medidas de IR com CCDS para mostrar que o IR estava correlacionado com perfusão e fibrose dos transplantes (26). Boran et ai. encontraram associação entre receptores com proteinúria<1,000 mg/24="" h,="" and="" elevated="" ris="" (27).="" radermacher="" et="" al="" .="" showed="" that="" an="" elevated="" ri="" was="" a="" strong="" predictor="" of="" allograft="" loss="" (10),="" but="" there="" is="" an="" ongoing="" discussion="" if="" the="" ri="" was="" sensitive="" and="" specific="" enough="" to="" discriminate="" between="" the="" different="" causes="" for="" acute="" graft="" failure="" (28).="" in="" our="" population="" of="" 98="" adult="" patients="" with="" previous="" kidney="" transplants,="" we="" found="" a="" significant="" correlation="" between="" the="" mean="" kidney="" transplant="" ri="" and="" mean="" internal="" carotid="" artery="" ri="" with="" a="" correlation="" coefficient="" of="" 0="" .69=""><0>

Measurement of flow in the graft vessels and of the measurements of the RI help to exclude early thrombotic complications (8). Further, there is evidence that the RI obtained during the first 6 months after transplant failed to predict kidney allograft failure, whereas the RI obtained 12- 18 months after transplantation appeared to be useful to predict long-term allograft outcomes (29). All patients in this prospective cross-sectional cohort received their renal transplant more than 18 months ago. This is important to recognize, as the hemodialysis period and the etiology of the end-stage renal disease as well if the donor was deceased or if it was a living donation and ischemia time have an impact on the transplant-RI. But as discussed above, the RI of the transplant adopts quickly to the recipient and should therefore reflect the recipient's RI and not the donor's former RI after this period (>18 meses) de tempo. Eles foram incluídos consecutivamente, independentemente da TFG para fornecer um cenário clínico genuíno sem viés de seleção.

Heine et ai. verificaram que o IR em transplantes renais está associado à aterosclerose sistêmica, bem como à lesão aterosclerótica subclínica dos vasos e, portanto, não é apenas um marcador de lesão renal, mas vascular. Eles também mostraram que marcadores de risco cardiovascular ou aterosclerose sistêmica são preditores de desfecho superiores para eventos cardiovasculares em comparação com IR renal (30, 31). Heine et ai. incluíram 105 receptores de transplante renal em seu estudo e utilizaram o FRS, o IR intrarrenal, o índice de pulsatilidade (IP), o IMT e o ITB para avaliar o risco de eventos cardiovasculares e aterosclerose sistêmica subclínica nesses receptores(13). Eles concluíram que o IR renal, em vez de um marcador específico de disfunção renal, é uma integração complexa de diferentes fatores, incluindo complacência arterial, pulsatilidade arterial e resistência periférica. Segundo Heine et al., o IR está associado a fatores de risco cardiovascular tradicionais e à aterosclerose subclínica. Também propuseram que o RI não esteja relacionado à TFG. Por esse motivo, incluímos pacientes independentemente da função renal medida pela TFG e também descobrimos que o IR parece não estar relacionado à TFG. No entanto, Heine et. al (ou outros) não avaliaram o IR carotídeo em seu trabalho. O IR carotídeo é tecnicamente mais fácil de medir e também pode ser medido por profissionais de saúde, menos treinados em exames de ultrassonografia renal mais complexos. Os aspectos fisiopatológicos da relação entre a microcirculação renal e o sistema cardiovascular foram descritos por di Nicolò e Granata (32). Brennan e Lentine encontraram esse resultado (RI estando associado a fatores de risco cardiovascular tradicionais e à aterosclerose subclínica) também em sua coorte de pacientes com transplante renal. Eles também usaram amostras de sangue para medir (entre outros) marcadores inflamatórios. Fatores de risco cardiovascular e comorbidades foram então avaliados por um questionário. Eles também estudaram o risco de doença cardíaca coronária usando o FRS. O IR e o IP foram calculados pelo CCDS, assim como o IMT e o ITB incluídos nos dados do estudo (33). Os mesmos parâmetros foram usados ​​em nosso estudo, mas também o IR carotídeo foi medido (Heine et al. sugeriram medidas em órgãos não renais nativos), bem como o AIx. Os resultados apresentados acima estão de acordo com os resultados de Heine et ai. e Brennan e Lentine e mostram que o IR está associado a fatores de risco cardiovascular tradicionais. Especialmente a AIX, que não foi medida em outros estudos, correlaciona-se com aterosclerose subclínica. Alex está acostumado a medir a rigidez arterial como sinal de complacência vascular e foi associado a IR elevado. Essa correlação entre IR e alterações na complacência/resistência vascular também foi demonstrada usando um modelo in vitro (34).

Os mecanismos que levam ao aumento do IR intrarrenal ainda não estão esclarecidos. Enquanto Naesens et ai. descobriram que o rim transplantado não está associado à função do enxerto e à sobrevivência do enxerto mas está associado à sobrevivência do receptor, Granata et ai. propuseram, que o IR do rim transplantado é aumentado quando o dano tubulointersticial está presente (35, 36). Achados discrepantes na literatura e experiência clínica desencorajadora levaram alguns clínicos a abandonar o IR como parâmetro confiável. Uma maior compreensão da base teórica do IR pode ajudar o IR a cumprir sua promessa como parâmetro para medir mudanças no estado renal. O IR às vezes é de difícil acesso, mesmo em transplantes. Um IR intrarrenal diminuído pode ser um sinal de estenose renal. Paciente internado com rins ortotópicos, o IR pode ser comparado. Isso não é razoável se o paciente tiver um rim transplantado. Se o observador estiver em dúvida, se houver estenose do enxerto renal, o IR rim-carótida pode ser comparado e deve estar dentro da mesma faixa. No caso de um transplante de rim, o IR não pode ser comparado a um rim ortotópico. O cérebro também é um órgão parenquimatoso. O IR pode ser medido na artéria carótida interna. O IR da artéria carótida interna reflete alterações ateroscleróticas nas artérias intracerebrais. Chung et ai. descobriram que um IR elevado está relacionado a um maior risco de eventos cardiovasculares (37). Também pudemos mostrar que existe uma associação positiva entre o IR médio do transplante renal e o IR médio da artéria carótida interna, então propomos que o IR da artéria carótida interna e do transplante renal seja comparável. Um próximo passo seria comparar o IR intrarrenal em pacientes com estenose da artéria renal e o IR da carótida interna para endurecer essa sugestão.

Não pudemos mostrar uma correlação positiva entre função renal e IR como descrito em estudos anteriores (14, 38). Apenas pacientes com baixa FRS tiveram correlação significativa com o IR do transplante em nossa coorte, enquanto Heine et al. descobriram que os receptores de transplante renal com alto risco cardiovascular tinham IRs aumentados. Houve uma correlação significativa com a EIMC em nosso estudo como sinal de risco cardiovascular elevado que também foi encontrado nos dois estudos acima mencionados (13, 33). Conforme descrito por Heine et ai. também não encontramos correlação significativa entre função renal e EIMC.

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Conclusão

Fatores de risco cardiovascular tradicionais e marcadores de aterosclerose subclínica estão relacionados a IRs elevados em transplantes renais. Como o IR renal está correlacionado com o IR carotídeo, pode ser mais um parâmetro geral de complacência vascular do que um marcador exclusivo de resistência intra-renal. Esse achado pode facilitar a mitigação do risco cardiovascular em pacientes com transplante renal. A medida do IR carotídeo é tecnicamente mais fácil de ser realizada, podendo, portanto, ser utilizada por um número maior de profissionais de saúde e como marcador indireto para a suspeita de estenose da artéria renal se houver gradiente no IR carotídea, justificando imagens adicionais com TC ou RM com agente de contraste potencialmente prejudicial ao enxerto.

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