Intoxicação por arsênico com insuficiência renal tratada apenas com hemodiálise: relato de caso

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RESUMO

O arsênico tem amplo uso na agricultura, na medicina alternativa e no tratamento de certas malignidades, portanto, é vital reconhecer e tratar a toxicidade do arsênico em um paciente suspeito. Acredita-se que a hemodiálise desempenhe apenas um papel de suporte no manejo da toxicidade do arsênico, mas pode salvar vidas quando a quelação não é possível ou disponível. Uma mulher de meia-idade com história de doença não dependente de diálisedoença renal crônica(DRC) foi levado à emergência com alteração do sensório. Na apresentação, encontrava-se hemodinamicamente estável com palidez e lesões esfoliantes nas palmas das mãos, lesões hiperceratóticas nas plantas dos pés e máculas hiperpigmentadas no tronco. As investigações revelaram pancitopenia efunção renaltestes. Diante das lesões cutâneas, foi enviado o exame toxicológico que revelou níveis elevados de Arsênio (594 e 2.553 mcg/L no sangue e na urina, respectivamente). Assim, foi feito o diagnóstico de encefalopatia metabólica com causa de base sendo urêmica e/ou intoxicação por arsênico. Considerandoinsuficiência renal, ela foi tratada com hemodiálise três vezes por semana. A quelação não foi possível devido à indisponibilidade de agentes durante o bloqueio na pandemia da doença de Coronavírus (COVID-19). Após a diálise, houve uma melhora significativa no sensório, nas lesões de pele e na pancitopenia, mostrando a utilidade da hemodiálise nesses casos. Assim, a hemodiálise é uma modalidade eficaz e talvez subutilizada no tratamento da intoxicação por arsênico com comprometimentofunção renal.

Palavras-chave: Arsênico, envenenamento por arsênico, tratamento, hemodiálise, doença renal crônica (DRC)

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Para o editor,

O arsênico é um componente importante do uso medicinal, agrícola e industrial. Pelo menos 140 milhões de pessoas em 50 países estão expostas a altos níveis de arsênico na água potável, incluindo Índia, Bangladesh, Argentina, Chile, México e Estados Unidos da América ()). Com o uso crescente de arsênico na medicina alternativa e no tratamento da síndrome mielodisplásica, leucemia promielocítica aguda, mieloma múltiplo e outras malignidades, é importante reconhecer e tratar a toxicidade do arsênico em pacientes suspeitos(2). O uso de agentes quelantes em pacientes intoxicados com insuficiência renal pode ser deletério devido à falta de eliminação urinária. O papel e a eficácia da hemodiálise como terapia autônoma no manejo da intoxicação por arsênico em pacientes com insuficiência renal não é muito conhecido.

Uma 31-senhora de um ano da Índia central com histórico de doença renal crônica não dependente de diálise (DRC) nos últimos quatro meses foi levada à emergência com queixas de sonolência e conversas irrelevantes nas últimas seis horas . Na apresentação, ela apresentava pulso de 136/min, pressão arterial de 150/100 mm Hg, frequência respiratória de 24/minuto e GCS E4V2M1. Havia palidez e lesões cutâneas esfoliantes em ambas as palmas das mãos, lesões hiperceratóticas verrucosas difusas nas plantas dos pés, hiperpigmentação difusa manchada na fronte e região perioral e múltiplas máculas hiperpigmentadas discretas no tórax e abdome (Figuras 1A e 1B).

O paciente foi intubado na emergência para proteção das vias aéreas. As investigações iniciais revelaram pancitopenia (hemoglobina 4,7 g/dl, contagem total de leucócitos 2,000/mm³, contagem de plaquetas, 60,000/mm³）, eletrólitos normais e função renal alterada (uréia no sangue, 314 mg/dL e creatinina sérica, 11,3 mg/dL. A ultrassonografia no local de atendimento revelou rins atróficos bilaterais com ecotextura elevada e perda da diferenciação corticomedular, compatível com disfunção renal crônica. Outras investigações, como tomografia computadorizada sem contraste (TCNC) exame de cabeça e líquido cefalorraquidiano (LCR) dentro da normalidade. Realizou-se hemodiálise de urgência devido à encefalopatia urêmica. Considerando as lesões cutâneas, foi enviada análise toxicológica de amostras de sangue e urina para metais pesados, que revelou concentração de arsênio no sangue de 594 mcg/L [normal<62 mcg/l]="" and="" urine="" arsenic="" concentration="" of2,553="" mcg/l=""><35>

Uma avaliação detalhada foi feita para encontrar a fonte de intoxicação por arsênico: amostras de sangue, urina e cabelo dos membros da família foram testadas, amostras de águas subterrâneas de casa foram analisadas e uma história detalhada foi procurada, mas nenhuma fonte ambiental / ocupacional de exposição ao arsênico foi possível ser identificado. Para o manejo da intoxicação por arsênico, foram considerados agentes quelantes. O ácido dimercaptossuccínico (DMSA) foi relativamente contraindicado devido à sua remoção extracorpórea desfavorável por hemodiálise, enquanto o anti-Lewisite britânico (BAL) apresentou risco de redistribuição para o sistema nervoso central, exacerbando assim a disfunção neurológica. O bloqueio devido à pandemia da doença de Coronavírus (COVID-19) criou problemas logísticos na aquisição de ácido fônico dimercaptopropanosul (DMPS). Consequentemente, a hemodiálise regular foi iniciada três vezes por semana com sessões de 4-horas de hemodiálise de fluxo médio (usando membrana dialisadora ELISIO na máquina de diálise Fresenius 4008S). Os níveis de arsênio da paciente diminuíram progressivamente (Tabela 1 e Figura 2), enquanto suas lesões sensoriais, pancitopenia e cutâneas melhoraram. Ela era

extubados e com alta em hemodiálise três vezes por semana. No seguimento após 3 meses, as lesões cutâneas e o estado geral melhoraram consideravelmente (Figuras 1C e 1D).

O arsênio é um metalóide que se liga a grupos sulfidrila e interfere em vários sistemas enzimáticos envolvendo respiração celular, síntese de DNA e reparo. Na intoxicação aguda, são observadas queixas gastrointestinais (como vômitos, dor abdominal e diarreia), lesão renal, encefalopatia aguda e odor de alho no hálito. Na intoxicação crônica, as manifestações neurológicas e dermatológicas periféricas são proeminentes. A exposição crônica ao arsênico também está associada ao desenvolvimento e progressão da doença renal crônica e várias doenças malignas, incluindo pele, pulmão, rim, bexiga e próstata(3-6).

As manifestações dermatológicas características, como melanose e hiperqueratose, podem fornecer pistas diagnósticas significativas para intoxicação por arsênico. A hiperceratose arsênico aparece predominantemente nas palmas das mãos e plantas dos pés e é o marcador mais sensível para a detecção precoce da arsenicose(7). manifestações sugeriam exposição crônica. Uma fonte ambiental ou ocupacional de exposição ao arsênico não pôde ser identificada após uma história detalhada e análise de várias amostras (incluindo águas subterrâneas e de membros da família) para intoxicação por arsênico, provavelmente sugerindo que era de natureza homicida.

Na intoxicação aguda, a descontaminação e os cuidados de suporte constituem a base da terapia, juntamente com a quelação e a hemodiálise, quando indicadas. Os agentes quelantes disponíveis incluem BAL(dimercaprol) e DMPS (ambos administrados por via parenteral) e DMSA (administrados por via oral). O LBA continua sendo o agente inicial de escolha em pacientes com consciência reduzida ou motilidade gastrointestinal diminuída, pois pode ser administrado por via intramuscular. No cenário de excreção renal prejudicada em pacientes com DRC, o uso de quelantes pode ser deletério, uma vez que a mobilização de arsênio induzida pela quelação pode levar à deposição aberrante de órgãos, particularmente no sistema nervoso central. Na insuficiência renal, o DMPS parece ser o tratamento de escolha devido às suas propriedades favoráveis, permitindo a depuração do arsênico durante a purificação do sangue extracorpóreo (8). A hemodiálise também é uma ferramenta eficaz no tratamento da intoxicação por arsênico, pois leva a uma redução considerável dos níveis de arsênio no sangue(9,10). Um dos estudos também demonstrou o papel efetivo da troca de plasma no tratamento da intoxicação por arsênico (11).

Na maioria dos estudos publicados, a intoxicação por arsênico tem sido tratada com quelação junto com hemodiálise em pacientes com insuficiência renal(8). Este é o primeiro relato de caso demonstrando benefício clínico significativo com hemodiálise isolada em pacientes comlesão renale intoxicação por arsênico. A melhora do sensório, a reversão das lesões cutâneas e a pancitopenia mostram que a hemodiálise pode ser utilizada mais do que apenas terapia de resgate, principalmente em pacientes com insuficiência renal. A tendência dos valores da concentração de arsênio no efluente do fluido de dialisato, sangue e urina sugere que a hemodiálise pode ser eficaz como modalidade autônoma no tratamento da intoxicação por arsênio quando o uso de quelantes não é possível. Também sustenta que a hemodiálise pode ser considerada inicial no manejo de emergência de pacientes com intoxicação por arsênico até que os agentes quelantes sejam providenciados.

Referências

1. Ravenscroft P, Brammer H, Richards K. Poluição por Arsênico: Uma Síntese Global. Wiley-Blackwell, Reino Unido, 2009.

2. Ernst E. Metais pesados ​​tóxicos e drogas não declaradas em fitoterápicos asiáticos. Tendências Pharmacol Sci. 2002; 23:136- 139.

3. Robles-Osorio ML, Sabbath-Silva E, Sabbath E. Nefrotoxicidade mediada por arsênico. Ren Falha. 2015; 37:542-547.

4. Chiou HY, Hsueh YM, Liaw KF, Horng SF, Chiang MH, Pu YS, Lin JS, Huang CH, Chen CJ. Incidência de cânceres internos e arsênico inorgânico ingerido: um estudo de acompanhamento de sete anos em Taiwan. Câncer Res. 1995; 55:1296- 1300.

5. Huang CY, Chu JS, Pu YS, Yang HY, Wu CC, Chung CJ, Hsueh YM. Efeito do nível de arsênio total urinário e taxa de filtração glomerular estimada sobre o risco de carcinoma de células renais em uma área de baixa exposição ao arsênico. J Urol. 2011; 185:2040-2044.

6. Bulka CM, Jones RM, Turyk ME, Stayner LT, Argos M. Arsênico na água potável e câncer de próstata nos condados de Illinois: Um estudo ecológico. Res. Ambiente. 2016; 148:450- 456.