Abstrato

A doença de Von Hippel-Lindau (VHL) é uma síndrome genética complexa caracterizada por distúrbio neoplásico vascular multissistêmico. A população afetada tende a desenvolver tumores envolvendo principalmente o sistema nervoso central, glândulas adrenais, pâncreas e rins. Descrevemos o manejo anestésico para a ressecção de uma massa cerebelar comprimindo o tronco encefálico em uma paciente do sexo feminino de 25-anos de idade recentemente diagnosticada com história de síndrome de von Hippel-Lindau (VHL). Uma craniectomia occipital sem intercorrências para ressecção do tumor cerebelar foi realizada sob anestesia venosa total, sem complicações. O paciente teve alta para casa no quinto dia de pós-operatório. Este caso retrata uma situação em que uma lesão compressiva do tronco cerebral precisa ser abordada com urgência e a técnica farmacológica neuroprotetora utilizada para este procedimento.

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Categorias:Anestesiologia, Genética, Neurocirurgia

Palavras-chave:compressão do tronco encefálico, síndrome de von Hippel-Lindau, neuromonitoramento, hemangioblastoma cerebelar, manejo anestésico

Introdução

A síndrome neoplásica multiorgânica, autossômica dominante e hereditária denominada von Hippel-Lindau [1] foi inicialmente descrita em 1925 pelo médico sueco Arvid Vilhelm Lindau em seus estudos sobre a patogênese dos cistos cerebelares e sua relação com a angiomatose retiniana [2]. Três anos depois, o termo angioblastoma foi introduzido na literatura pelos Drs. Cushing e Bailey [3]. A doença foi inicialmente chamada de doença de Lindau e reconhecida nos Estados Unidos após a publicação do Dr. Cushing de "Hemangiomas of cerebelo e retina (doença de Lindau): com o relato de um caso [4]".

A síndrome ocorre devido a uma mutação germinativa observada no gene supressor de tumor VHL localizado no braço curto do cromossomo 3 (3p25-26) [5-6]. Não é considerado raro, pois apresenta uma incidência de aproximadamente um em 36,000 nascidos vivos [7] com penetrância observada aos 65 anos de idade superior a 90 por cento [8]. A mutação descrita acima predispõe a população afetada a desenvolver lesões no sistema nervoso central (SNC) e órgãos viscerais [1]. As lesões mais comumente observadas no SNC são hemangioblastomas retinianos, tumores do saco endolinfático e hemangioblastomas cranioespinais (cerebelo, tronco encefálico, medula espinhal, raízes nervosas lombossacrais e supratentoriais), enquanto as lesões viscerais geralmente observadas são carcinomas e cistos de células renais, feocromocitomas, tumor ou cisto e cistoadenoma ependimário [9-10].

A VHL herdada (familiar) corresponde a 80% dos pacientes afetados, enquanto 20% dos casos de VHL estão associados a mutações novas e esporádicas [1]. Os sintomas presentes na segunda década de vida são considerados manifestações precoces da síndrome, com aproximadamente 50 por cento desta população expressando manifestações clínicas na apresentação inicial [1]. O sintoma inicial mais típico da VHL está relacionado aos hemangioblastomas cerebelares [11]. Pacientes com síndrome de VHL apresentam expectativa de vida média de 59,4 anos para homens e 48,4 anos para mulheres [12]. As complicações associadas aos carcinomas de células renais e hemangioblastomas do sistema nervoso central são as principais causas de morte [8-13].

O diagnóstico da síndrome de VHL é geralmente estabelecido em elementos clínicos, como uma história familiar positiva de doença de VHL e a existência de pelo menos um tumor associado a VHL [1]. A doença é classificada em tipos e subtipos de acordo para distinguir características genótipo-fenótipo observadas nos pacientes afetados [1]. A classificação inicial em tipos 1 e 2 está arraigada no risco (aumentado ou diminuído) de desenvolver um feocromocitoma [14]. O tipo 1 tem um risco reduzido de desenvolvimento de feocromocitoma, enquanto hemangioblastomas da retina e do SNC, carcinomas de células renais, cistos pancreáticos e tumores neuroendócrinos são outros achados clínicos comuns [1-14]. Além disso, o tipo 2 apresenta risco aumentado de desenvolvimento de feocromocitoma, e seus subtipos estão associados ao risco de desenvolvimento de carcinoma de células renais [1-14]. O subtipo 2A apresenta baixo risco de carcinoma de células renais, o 2B apresenta alto risco de carcinomas de células renais, enquanto o subtipo 2C apresenta apenas feocromocitoma sem qualquer outro tumor [1-14]. Uma vez diagnosticada a condição, cuidados multidisciplinares reforçando as diretrizes de triagem levarão à detecção precoce das características clínicas do distúrbio e consequente redução das taxas de morbidade e mortalidade [15].

O tumor mais comumente observado nesta síndrome é o hemangioblastoma do SNC, presente em 60- 80 por cento de todos os indivíduos afetados [16]. Os hemangioblastos são a provável origem dos hemangioblastomas do SNC observados nesta doença [17]. O estudo de imagem preferido para a detecção de hemangioblastoma do SNC é a ressonância magnética após a administração de contraste intravenoso [18]. Embora histologicamente benignos, morbidade significativa pode ocorrer devido à compressão e edema perilesional de áreas não silenciosas do SNC [5]. Embora os hemangioblastomas possam aparecer em qualquer porção do SNC, eles são mais freqüentemente observados na medula espinhal, cerebelo e tronco encefálico, sendo o tamanho e a localização do tumor responsáveis ​​pelas características clínicas observadas em cada paciente [5]. O comportamento do hemangioblastoma é imprevisível, com rápida expansão alternando com hibernação tumoral, caracteristicamente descrito como um padrão de crescimento saltatório [19]. Por esse motivo, a abordagem cirúrgica, habitualmente considerada curativa, é postergada até que os pacientes se tornem sintomáticos [20].

Apresentação do caso

Este artigo descreve o manejo anestésico bem-sucedido de um paciente com uma volumosa lesão cística na fossa posterior localizada no cerebelo. A paciente era uma mulher de 25-anos (69 kg; 160 cm; IMC 26,95), com história de síndrome de von Hippel-Lindau (VHL) recentemente diagnosticada (seis meses antes), ela se apresentou ao departamento de emergência (DE) queixando-se de náuseas, vômitos, visão embaçada e instabilidade nos pés, levando à instabilidade da marcha nos últimos cinco dias. A tomografia computadorizada da cabeça revelou um tumor cerebelar cístico (Figura 1) e uma ressonância magnética cerebral após a admissão mostrou um tumor de 6 mm com um componente de realce sólido associado a efeito de massa e compressão do quarto ventrículo e tronco cerebral dorsal (Figuras 2-3 ). O pai do paciente tinha doença de VHL e faleceu 12 meses antes desta visita ao ED devido a complicações de câncer renal. Negava cirurgias anteriores e internações. O paciente foi internado na unidade de terapia intensiva neurológica (UTIN) com consideração multiespecializada liderada pelo departamento de neurocirurgia. Oftalmologia e endocrinologia foram consultadas para descartar outras manifestações comuns da doença de VHL, como hemangioblastoma retiniano ou feocromocitoma. Extensos exames laboratoriais e estudos de imagem foram executados. Nenhuma outra lesão concomitante foi observada, sendo agendada craniectomia occipital para ressecção de massa cística cerebelar. Devido à natureza vascular do tumor, o consentimento para transfusão de sangue foi obtido anteriormente para tipagem e triagem, e uma prova cruzada para duas unidades de concentrado de hemácias (pRBC) e duas unidades de plasma fresco congelado (FFP) foram solicitadas. Após a obtenção do consentimento informado, o paciente foi transferido para a área principal da sala de cirurgia.

A pré-oxigenação foi iniciada após a colocação da monitoração padrão da American Society of Anesthesiologists. Os sinais vitais pré-indução estavam dentro dos limites da normalidade. A anestesia geral endotraqueal foi induzida com a administração de lidocaína 1 por cento (1 mg/kg), fentanil (1 µg/kg), propofol (3 mg/kg) e succinilcolina (1 mg/kg). Uma via aérea segura foi estabelecida com laringoscopia direta mostrando visão de grau I de Cormack-Lehane [21], seguida de colocação de bloco de mordida. O planejamento cirúrgico-anestésico incluiu potenciais evocados somatossensoriais (PESS) e motores evocados (PEM), conduzidos pela equipe de neurofisiologia. O plano de neuromonitorização determinou o agente bloqueador neuromuscular (despolarizante) e a manutenção anestésica (anestesia venosa total). Após a intubação endotraqueal, uma linha arterial radial foi colocada, seguida de análise de amostra de sangue (gasometria arterial basal e tromboelastografia). A manutenção anestésica foi realizada com infusões de propofol (50-80 µg/kg/min) e remifentanil (0.08-0.1 µg/kg/min). A colocação do suporte de cabeça (Mayfield) ocorreu após uma injeção de três pontos de ropivacaína 0,5 por cento (total de 15 mililitros). O paciente foi cuidadosamente colocado em decúbito ventral, e uma craniectomia occipital sem intercorrências para ressecção de massa cerebelar foi realizada com sucesso. A pedido do neurocirurgião, foi administrado manitol endovenoso (0,5 mg/kg) em 10 minutos. O paciente recebeu 1,5 L de solução salina normal durante todo o caso. A produção de urina era de 800 ml. A perda sanguínea estimada foi de 500 ml. Ambas as modalidades de neuromonitoramento foram normais ao longo do caso. A paciente foi extubada ao final do procedimento e o controle da dor foi feito com hidromorfona 0,5 mg endovenosa. Dexmedetomidina 1 µg/kg (infusão de 10 minutos) foi administrada para prevenir a hiperalgesia induzida por remifentanil. Posteriormente, a paciente foi transferida para UTIN, onde permaneceu por 24 horas. Logo depois, ela foi transferida para o andar e teve alta para casa no quinto dia de pós-operatório.

Discussão

O manejo anestésico de pacientes com pressão intracraniana (PIC) elevada é sempre desafiador. É bem conhecido que a pressão de perfusão cerebral (PPC) é a pressão arterial média (PAM) menos a PIC (PCP=PAM - PIC) [22]. O cenário aqui descrito é ainda mais complicado devido à pressão elevada localizada na fossa posterior. O efeito de massa no quarto ventrículo e a compressão do tronco cerebral são pontos radiológicos importantes a serem considerados. Eles asseguram ao anestesiologista responsável pelo caso que o plano anestésico deve contemplar uma abordagem farmacológica capaz de promover a redução do fluxo sanguíneo cerebral com consequente diminuição da PIC e elevação da PPC. Outra informação crítica fornecida pela radiologia é a presença de edema perilesional. Isso sugere que a administração intravenosa de um diurético osmótico potente, como manitol 20 por cento (0,5-1 g/kg), seria extremamente valiosa para aliviar a pressão infratentorial. Também promoveria a otimização da perfusão do tronco encefálico devido à redução do efeito de massa e compressão [23].

As propriedades neuroprotetoras da administração de propofol por infusão intravenosa contínua durante a cirurgia promovem a ativação do receptor do ácido gama-aminobutírico (GABA) tipo A com a consequente abertura de canais de cloreto e hiperpolarização neuronal e protegendo o SNC contra o estresse oxidativo [24]. Esse declínio da demanda metabólica está crucialmente relacionado à diminuição do fluxo sanguíneo cerebral (CBF) sem consequências hipóxico-isquêmicas neuronais ou gliais. Por se tratar de um anestésico de curta duração com propriedades antieméticas, espera-se a extubação ao final do caso. Além disso, o risco de síndrome de infusão de propofol é mitigado uma vez que a droga é administrada apenas no intraoperatório [25].

O remifentanil é um opioide de ação ultracurta, responsável por promover rápido despertar anestésico em comparação com outros opioides, como fentanil e sufentanil, promovendo exame físico neurológico imediato após a extubação [26]. O remifentanil é rapidamente metabolizado por esterases inespecíficas localizadas no sangue e nos tecidos, sendo incapaz de prejudicar a responsividade do SNC às variações do dióxido de carbono [26]. A associação entre remifentanil e propofol não afeta a velocidade do fluxo sanguíneo cerebral e preserva a autorregulação do FSC, o que oferece excelente neuroproteção mesmo em situações adversas. Uma desvantagem da administração de remifentanil é o aumento do risco de hiperalgesia pós-operatória induzida por opioides. A literatura tem descrito efetivamente sua prevenção pela administração intravenosa de dexmedetomidina (1 µg/kg em infusão de 10 minutos) [27].

A literatura médica tem amplamente sugerido os benefícios da anestesia intravenosa total (TIVA) na melhora da PPC devido à redução do FSC e, consequentemente, da PIC em comparação com a administração de voláteis durante procedimentos neurocirúrgicos [28].

O monitoramento neurofisiológico durante a cirurgia é fundamental quando partes essenciais do SNC estão em risco de lesão intraoperatória. Pode ser afetado pela profundidade da anestesia e uma comunicação em circuito fechado entre os anestesiologistas e a neurofisiologia é crucial para evitar esse evento intraoperatório indesejável. A identificação correta de estruturas neurais, como nervos cranianos e tratos ascendentes e descendentes, relacionadas à sensibilidade e à função motora está diretamente relacionada à diminuição da morbidade [29].

Conclusões

Embora a síndrome de VHL esteja ligada a tumores benignos no SNC, esses hemangioblastomas podem apresentar uma situação potencialmente devastadora do ponto de vista neurológico devido à sua localização e crescimento imprevisível. Como a abordagem cirúrgica é reservada à população sintomática, o anestesiologista sempre se deparará com um paciente com neurofisiologia prejudicada que requer amplo conhecimento neurofarmacológico. As técnicas neuroprotetoras irão beneficiar enormemente o paciente, diminuindo as taxas de morbidade e mortalidade. A consideração multiespecializada é encorajada devido à complexidade da doença e suas características de risco de vida. Sugerimos fortemente que o manejo anestésico dessas lesões do SNC se beneficiaria da TIVA em comparação com a anestesia geral balanceada. Os benefícios da associação de propofol e remifentanil superam os riscos e efeitos colaterais dessas drogas.

Informações adicionais

Divulgações

Sujeitos humanos:O consentimento foi obtido ou dispensado por todos os participantes deste estudo.

Conflitos de interesse:Em conformidade com o formulário de divulgação uniforme do ICMJE, todos os autores declaram o seguinte:

Informações de pagamento/serviços:Todos os autores declararam que nenhum apoio financeiro foi recebido de nenhuma organização para o trabalho submetido.

Relações financeiras:Todos os autores declararam não ter relações financeiras no momento ou nos últimos três anos com nenhuma organização que possa ter interesse no trabalho submetido.

Outros relacionamentos:Todos os autores declararam que não há outras relações ou atividades que possam parecer ter influenciado o trabalho submetido.

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