4. Discussão

Os principais achados do estudo foram: (1) O volume de MC administrado durante o TAVI e o volume cumulativo de MC administrado em sete dias ou 30 dias a partir do TAVI não foram associados à IRA pós-TAVI; e (2) Nenhum dos modelos de avaliação de risco testados que incluíram um módulo CM foram independentemente associados à LRA pós-TAVI. (3) eGFR foi o único preditor independente para LRA.

De acordo com estudos relevantes, o cistanche é uma erva tradicional chinesa que tem sido usada há séculos para tratar várias doenças. Foi cientificamente comprovado que possui propriedades anti-inflamatórias, antienvelhecimento e antioxidantes. Estudos demonstraram que o cistanche é benéfico para pacientes que sofrem de doença renal. Os ingredientes ativos do cistanche são conhecidos por reduzir a inflamação, melhorar a função renal e restaurar as células renais prejudicadas. Assim, integrar cistanche em um plano de tratamento de doença renal pode oferecer grandes benefícios aos pacientes no gerenciamento de sua condição. Cistanche ajuda a reduzir a proteinúria, reduz os níveis de uréia e creatinina e diminui o risco de mais danos aos rins. Além disso, o cistanche também ajuda a reduzir os níveis de colesterol e triglicerídeos, que podem ser perigosos para pacientes que sofrem de doença renal.

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AKI é uma complicação grave, comumente encontrada após TAVI com uma incidência de qualquer nível de AKI, relatada a partir de grandes registros e metanálises, em torno de 20 por cento [1,3]. O desenvolvimento de LRA após TAVI aumenta significativamente o risco de complicações deletérias de curto e longo prazo, como infarto do miocárdio, sangramento com risco de vida, disfunção renal permanente necessitando de terapia renal substitutiva e mortalidade [1,3-5 ,20–23]. Várias características basais, comorbidades e fatores periprocedimentos foram associados à LRA relacionada ao TAVI. Alguns dos mais relatados são a diminuição do nível basal de hemoglobina, disfunção renal crônica, sangramento agudo necessitando de transfusões de sangue e instabilidade hemodinâmica durante o procedimento [2,5,22,24,25]. Ainda assim, há muita incerteza com uma infinidade de fatores de risco propostos anteriormente associados à LRA após outros procedimentos nos quais o CM é usado e o papel que desempenham no desenvolvimento de LRA após TAVI com resultados relatados conflitantes. Por exemplo, enquanto alguns estudos demonstraram uma relação entre o aumento da idade e o desenvolvimento de LRA após o TAVI, outros estudos não [3,6,7,10,25]. Enquanto em alguns estudos a FEVE foi associada de forma discordante com LRA pós-TAVI, em outras publicações não foi [6,7,10,23,25,26]. Mesmo a diminuição da eGFR basal e a disfunção renal crônica têm uma magnitude incerta de efeitos na LRA pós-TAVI [3,6–8,10,25–27]. A relação entre o volume do CM e a LRA relacionada ao TAVI também é controversa. Em vários estudos anteriores, não houve diferença significativa no volume de CM entregue durante o TAVI, entre pacientes com LRA mais e pacientes com LRA-, nem entre a dose de CM e LRA pós-procedimento [2,4,5,8,16]. Por outro lado, outros estudos descreveram dosagens mais altas de CM em pacientes com LRA mais em comparação com LRA, e uma associação entre o volume de CM administrado durante o TAVI e o subsequente desenvolvimento de LRA [6,9,10,25,26].

A associação incerta entre o volume de CM administrado e LRA foi descrita com outros procedimentos médicos utilizando CM radiográfico. Em pacientes com eGFR acima de 30 mL/min/1,73 m2 submetidos a testes de TC, não houve diferença significativa na incidência de LRA entre aqueles que receberam CM endovenoso e aqueles que não receberam, e os resultados para pacientes com eGFR inferior a 30 mL /min/1,73 m2 foram conflitantes [28,29]. Uma análise de estudos observacionais concluiu que o uso de radiocontraste na tomografia computadorizada não foi causalmente relacionado a alterações na função renal [30]. Esses resultados foram repetidos na atualização mais recente da declaração de consenso do American College of Radiology, na qual foi declarado que o risco de desenvolvimento de LRA após exposição a CM iodado intravenoso foi exagerado e que o verdadeiro risco de LRA, relacionado à administração de CM, permanece incerta mesmo para pacientes com doença renal grave [31]. Sugeriu-se que a administração intravenosa de CM, como na angiografia por TC, pode impor um risco diferente de IRA do que aquele associado à administração arterial de CM, como em ICP e TAVI; no entanto, os dados são inconclusivos [32-37].

A AKI relacionada ao CM foi extensivamente estudada no contexto do PCI. No entanto, avaliar o verdadeiro impacto do CM no desenvolvimento de AKI, após o PCI, provou ser uma tarefa difícil. Os estudos que avaliaram esse acoplamento entre MC e IRA diferiram amplamente no tipo, características químicas, farmacocinética e volume de MC, na via em que foi administrado, no procedimento médico administrado e na definição usada para diagnosticar IRA [38]. Notavelmente, uma ampla faixa de volume de contraste (abaixo de 100 mL a acima de 800 mL) foi associada à nefropatia pós-ICP [12,13,39–41]. Existem várias diferenças fundamentais entre pacientes tratados com TAVI e pacientes tratados com ICP que, potencialmente, colocam os primeiros em maior risco de desenvolver IRA do que os últimos. Os pacientes submetidos ao TAVI são geralmente idosos, frágeis, freqüentemente sofrem de múltiplas comorbidades e têm TFG reduzida [7,42]. Além disso, os pacientes tratados com ICP geralmente são expostos ao CM uma vez durante o procedimento inicial. Os pacientes tratados com TAVI, no entanto, são frequentemente expostos a um grande volume cumulativo de CM durante vários procedimentos diagnósticos e intervencionistas e durante um período relativamente curto. Curiosamente, apesar dessas diferenças, Venturi et al. descobriram que a IRA ocorreu com menos frequência em pacientes submetidos a TAVI do que em pacientes submetidos a ICP, mesmo após a correspondência do escore de propensão [7]. Após o TAVI, ao contrário de outros procedimentos que utilizam CM, há uma melhora imediata e sustentada na hemodinâmica, aumentando o débito cardíaco e a perfusão sistêmica [43-45]. Ainda assim, embora isso possa se traduzir em uma incidência reduzida de IRA após o TAVI, a taxa de melhora imediata da função renal após o TAVI foi pequena em uma publicação recente (5 por cento) [46].

O diagnóstico de LRA tende a demorar após a exposição inicial ao MC, com piora gradual da função renal nos dias seguintes. Consequentemente, a avaliação da nefrotoxicidade associada ao CM foi tradicionalmente feita dentro de 48 a 72 horas após a exposição e, de acordo com as declarações de consenso do VARC-3, esse período foi estendido para sete dias [13,17,39]. Até agora, o efeito de CM na função renal foi testado para CM administrado apenas durante o TAVI, enquanto o possível efeito infligido por exposições anteriores a CM foi negligenciado. Isso nos levou a testar um efeito aditivo de exposições anteriores a CM na incidência de IRA após TAVI. Neste estudo, o volume de CM administrado durante o TAVI sozinho, durante 7 dias, ou 30 dias, não diferiu significativamente entre pacientes com LRA mais e pacientes com LRA-, nem previu independentemente o desenvolvimento de LRA. Da mesma forma, em um estudo recente, avaliando o efeito de múltiplas exposições a MC durante procedimentos coronarianos diagnósticos e intervencionistas recorrentes, embora ao longo de vários anos, a piora da função renal tenha sido associada a fatores de risco conhecidos para a progressão da doença renal, mas não ao volume cumulativo de MC [47].

As dificuldades em prever IRA após TAVI levaram ao desenvolvimento de modelos de avaliação de risco. A incorporação de vários parâmetros para formar um modelo de risco pode potencialmente melhorar o poder preditivo além dos módulos individuais incluídos nele. Modelos de previsão de risco de LRA foram desenvolvidos, testados e validados para procedimentos coronários [11–14,48,49]. Infelizmente, apenas alguns desses modelos foram projetados especificamente para avaliar o risco de IRA pós-TAVI. Por exemplo, Zivcovic et al. introduziu uma calculadora de risco AKI que deveria ser utilizada antes do TAVI e, portanto, não incluía um componente CM [27]. Como neste estudo, vários estudos anteriores testaram a eficácia de modelos de risco dedicados não-TAVI baseados em CM na previsão de LRA após TAVI [6,15,16,24,26,50]. Em nosso estudo, nenhum dos modelos de risco baseados em MC que testamos independentemente previu IRA pós-TAVI. Mach et ai. relataram que nenhum dos seis modelos de risco baseados em MC testados (incluindo o modelo de risco de Mehran) foram significativamente diferentes entre pacientes com IRA plus e IRA- ou, de forma semelhante aos nossos resultados, previram IRA de forma independente [16]. Rosa e cols. descrevem que todos os seus modelos de risco testados, dos quais quatro incluíam um módulo CM e dois não, tinham baixa precisão em termos de prever a ocorrência de qualquer IRA. No entanto, houve melhora na predição do risco de IRA para estágios mais avançados de IRA. Pela análise de regressão logística univariada, apenas os modelos de risco com módulo CM foram associados à LRA. Os resultados dos coeficientes de regressão logística multivariada de risco para qualquer IRA ou para os diferentes estágios da IRA não foram relatados [15]. Por outro lado, um pequeno estudo com 93 pacientes, dos quais IRA foi diagnosticada em 24 deles, descobriu em uma análise univariada que o modelo de risco de Mehran, bem como o volume de MC, previu LRA pós-TAVI. Os autores também relataram que, na análise multivariada, o volume CM, o escore de Mehran, SCr e eGFR foram todos independentemente associados à LRA [6]. No entanto, o tamanho da amostra do estudo foi limitado e, devido ao baixo número de desfechos alcançados, foi insuficiente para explorar com precisão os desfechos mencionados acima.

Em nosso estudo, a diminuição da eGFR, conforme descrito anteriormente por outros, foi significativa e independentemente associada à LRA na maioria das análises [5,8]. Foi o único preditor independente para IRA. Portanto, com cautela, sugerimos que o poder preditivo AKI de modelos de pontuação de risco contendo um módulo de volume CM é quase inteiramente limitado a eGFR pré-procedimento.

Limitações: Este é um relatório de centro individual e tem limitações associadas à análise retrospectiva. Dado o número relativamente pequeno de eventos de LRA, nosso estudo foi insuficiente para avaliar os estágios mais graves de LRA. A avaliação da sCr basal foi feita antes do TAVI e não antes da primeira exposição ao MC dentro do intervalo de tempo avaliado. Além disso, a maioria dos pacientes recebeu alta antes de sete dias decorridos do procedimento e, portanto, embora seja nossa prática institucional dar alta ao paciente após a estabilização da função renal, é possível que uma maior deterioração da função renal tenha ocorrido após a alta sem registro . O uso de drogas com propriedades nefrotóxicas próximo à exposição ao meio de contraste também não foi registrado.

5. Conclusões

Nem o volume de MC entregue durante o TAVI nem a quantidade cumulativa de MC entregue durante um período que começa sete dias ou 30 dias antes do TAVI e termina com o TAVI estão associados à IRA. O poder dos modelos de risco baseados em CM não dedicados ao TAVI, na previsão de IRA, é limitado à disfunção renal pré-procedimento.

Contribuições do autor:Conceituação, DS e IM; Metodologia, DS, LG-R., EYB e IM; Validação, DS, LG-R., AL e IM; Análise Formal, DS, LG-R. e IM; Investigação, DS, YD, FK, AL, MG, WK e IM; Recursos, DS, WK, EH, MG e IM; Curadoria de Dados, DS e AL; Redação—Preparação do Rascunho Original, DS; Redação—Revisão e edição, DS, LG-R., EYB, AL e IM; Visualização, DS, LG-R., AL e EYB; Supervisão, EYB e IM; Administração de Projetos, DS; Todos os autores contribuíram para a preparação do manuscrito de acordo com os critérios de autoria do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE). Todos os autores leram e concordaram com a versão publicada do manuscrito.

Financiamento:Esta pesquisa não recebeu financiamento externo.

Declaração do Conselho de Revisão Institucional:O estudo foi conduzido de acordo com as diretrizes da Declaração de Helsinki e aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Padeh Medical Center (código de protocolo POR-0099-14; data de aprovação: 30 de dezembro de 2019).

Declaração de Consentimento Informado:O consentimento informado foi obtido de todos os indivíduos envolvidos no estudo.

Declaração de Disponibilidade de Dados:Os dados apresentados neste estudo foram obtidos do registro prospectivo TAVI local do PMC e estão disponíveis a pedido do autor correspondente.

Conflitos de interesse:DS recebeu uma taxa de palestrantes da Abbott Medical Laboratories, Sanofi, Novartis e Novo Nordisk; A EYB recebeu honorários de palestrante do CTS e a Novo Nordisk recebeu apoio de pesquisa pago à Universidade da Pensilvânia pela Medtronic Inc. e Impulse Dynamics Ltd.

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