Lesão renal aguda devido a nefropatia por mioglobina no contexto da doença por coronavírus 2019-rabdomiólise mediada: um relato de caso

AbstratoFundo:Apresentamos este caso de doença por coronavírus2019-lesão renal aguda associadacom rabdomiólise – com resultados dignos de nota na biópsia renal demonstrando nefropatia por mioglobina – para aumentar a literatura limitada sobredoença do coronavírus2019-relacionadolesão renal agudaerabdomiólise. 

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Apresentação do caso:Um homem caucasiano de 67- anos de idade apresentou-se ao nosso hospital com três semanas de mal-estar e diminuição da ingestão oral e vários dias de paladar anormal, falta de apetite, diminuição da produção de urina, sintomas gastrointestinais e mialgias, e foi finalmente diagnosticado com coronavírus doença 2019. Seu curso hospitalar foi complicado por lesão renal aguda e, após investigação de insuficiência renal, foi diagnosticado com nefropatia por mioglobina devido à rabdomiólise mediada por doença por coronavírus 2019-. Em última análise, a sua função renal melhorou após a hidratação, voltando ao valor basal 6 semanas após o diagnóstico inicial de doença por coronavírus em 2019. Conclusões: Dado o nosso conhecimento limitado das manifestações da doença por coronavírus em 2019, é importante ter uma compreensão mais aprofundada da doença por coronavírus. espectro da doença da doença por coronavírus 2019, que pode afetar vários sistemas orgânicos, incluindo os rins, e as manifestações de danos aos órgãos-alvo associados a ela. Apresentamos este caso para destacar um financiamento raramente relatado de nefropatia por mioglobina devido à rabdomiólise mediada por doença por coronavírus 2019-.

Palavras-chave:COVID-19, SARS-CoV-2,Lesão renal aguda, Rabdomiólise, Nefropatia por mioglobina, Relato de caso

Fundo

A doença por coronavírus 2019 (COVID-19) pode apresentar uma ampla gama de manifestações clínicas, afetando vários sistemas orgânicos, incluindo os rins. A lesão renal aguda em pacientes com COVID-19 é frequentemente multifatorial e faltam evidências de invasão viral direta do tecido renal como etiologia principal. A nefropatia por mioglobina que causa lesão renal aguda pode ocorrer devido à rabdomiólise{3}associada à COVID.

Relatos de casos de rabdomiólise-19-relacionada a COVID foram descritos, mas raramente demonstraram achados histopatológicos de biópsia renal associados, e relatamos este caso para enfatizar que a nefropatia por elenco de mioglobina pode ocorrer raramente devido à rabdomiólise-19-mediada por COVID e levar a insuficiência renal grave, embora reversível.

Apresentação do caso

História

O paciente era um homem caucasiano de 67- anos de idade com histórico médico de carcinoma urotelial papilar não invasivo de baixo grau tratado por ressecção transuretral do tumor de bexiga, fibrilação atrial com varfarina, estenose aórtica crítica corrigida cirurgicamente com substituição protética biológica da válvula aórtica,doença arterial coronária(DAC) após cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) e doença pulmonar obstrutiva crônica enfisematosa grave, que se apresentou em nosso hospital em casa em meados de março de 2021 com sintomas de mal-estar e diminuição da ingestão oral por 3 semanas. Durante vários dias antes da admissão, ele notou um paladar anormal e falta de apetite. Ele apresentava sintomas de fadiga generalizada e mialgias, além de náuseas, vômitos e diarreia. Notavelmente, ele comia e bebia muito pouco durante esse período e não produzia urina há 3 dias antes da internação. Devido à fadiga severa que evoluiu para a necessidade de um andador para deambular, ele se apresentou ao pronto-socorro para avaliação. Negava febre, calafrios, tosse, dispneia, cefaleia, dor abdominal, dispneia e edema de extremidades.

É digno de nota que ele morava em casa com a esposa, o filho e a nora, bem como três netos, todos saudáveis, nenhum dos quais apresentava sintomas de COVID-19. Ele estava aposentado e trabalhou para uma empresa fabricante de aeronaves nos últimos 3 anos. Ele não tinha histórico familiar relatado de distúrbios renais.

É digno de nota que, 3 meses antes, ele havia sido hospitalizado por mais de um mês por estenose aórtica crítica, necessitando de substituição biológica da válvula aórtica e fez revascularização do miocárdio para DAC. Naquela época, seu curso foi complicado por fibrilação atrial com frequência ventricular rápida, durante a qual desenvolveu hipotensão e choque, exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica e desnutrição secundária a disfagia grave. Notavelmente, ele recebeu alta para um centro de reabilitação de curto prazo e ficou em casa por algumas semanas. Ele tinha um histórico de tabagismo de 30-maço-ano, tendo parado há 9 anos, mas negava histórico atual de uso de qualquer substância ou álcool. Além disso, o paciente recebeu uma dose da vacina de RNA mensageiro (mRNA)-1273 COVID-19 aproximadamente 1 mês antes de sua apresentação.

No pronto-socorro, ele estava afebril, com temperatura de 97,6 graus F, hipotenso até 86/44 mmHg, com frequência cardíaca de 73 batimentos por minuto. Sua saturação de oxigênio era de 92% em ar ambiente. Ao exame, ele apresentava quadro de doença crônica, mas sem sofrimento agudo. Sua mucosa oral parecia seca. O exame cardiovascular demonstrou sopro sistólico grau III/VI na borda esternal superior esquerda. O exame pulmonar demonstrou diminuição dos sons respiratórios bilateralmente. Ele apresentava sensibilidade abdominal e suprapúbica grave no quadrante inferior direito à palpação, bem como sensibilidade grave na coxa bilateral à palpação. As extremidades estavam quentes e bem perfundidas. Ele estava alerta, orientado para pessoa, lugar e tempo, e familiarizado. Ele não apresentava defeitos focais e a sensibilidade estava intacta ao leve toque nas extremidades superiores e inferiores bilaterais. Para avaliar medidas rigorosas de entrada e saída, um cateter de Foley foi colocado inicialmente com débito urinário de 200 cc.

Investigações

A severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ribonucleic acid (RNA) polymerase chain reaction (PCR) via nasopharyngeal swab on admission was positive (Cepheid GeneXpert, N2 cycle threshold of 38.7). Additional laboratory data were notable for decreased sodium of 130  mmol/L (136–144  mmol/L), potassium of 3.7  mmol/L (3.3–5.1  mmol/L), chloride of 95  mmol/L (98–107  mmol/L), and bicarbonate of 15  mmol/L (20–30  mmol/L), with elevated anion gap of 20 (7–17). His admission creatinine was 9.55  mg/dL, from a baseline of 1.04  mg/dL (0.40–1.30  mg/dL) when last checked in January 2021 (creatinine trend during hospitalization noted in Fig. 1). His blood urea nitrogen (BUN) was 57 mg/dL (8–23 mg/dL) with estimated glomerular filtration rate (eGFR) of 6  mL per minute per 1.73 m2 (>60 mL por minuto por 1,73 m2). O nível de creatina quinase foi de 521 U/L (11–204 U/L). Ele tinha um nível de albumina de 2,1 g/dL (3,6–4,9 g/dL) e um nível de proteína de 5,8 g/dL (6,6–8,7 g/dL). Essas investigações são anotadas na Tabela 1. Sua contagem de glóbulos brancos foi elevada para 15,4×1000 células/µL (4,0–11,0×1000 células /µL), hemoglobina 12,3 g/ dL (13,2–17,1 g/dL), MCV (volume corpuscular médio) 78,8 fL (80,0–100,0 fL), plaquetas 584×1000 células/µL (150–420×1000 células/µL) . A AST (aspartato aminotransferase) foi elevada para 78 U/L (10–35 U/L) e a ALT foi 34 U/L (9–59 U/L). ALP (fosfatase alcalina) foi elevada para 200 U/L (9–122 U/L). O D-dímero foi de 0,51 FEU (unidade equivalente de fibrinogênio) (menor ou igual a 0,67 mg/L FEU). A proteína C reativa de alta sensibilidade foi elevada para 114,6 mg/L (menor ou igual a 10 mg/L).

O exame de urina demonstrou urina turva e laranja com pH de 6, gravidade específica de 1.019 com proteinúria (2+ proteína), 1+ sangue, esterase leucocitária positiva e sem nitrito na tira reagente testando. A microscopia revelou 0–3 cilindros hialinos, muitos glóbulos brancos (não quantificados), 0–2 glóbulos vermelhos por campo de grande aumento e muitas bactérias. Além disso, a química da urina demonstrou sódio de 118 mmol/L, potássio de 9 mmol/L, cloreto de 82 mmol/L, creatinina de 62 mg/dL, nitrogênio ureico de 64 mg/dL, proteína aleatória de 9,39 g/L, albumina de 3.782,6 mg/L, com relação albumina/creatinina elevada de 6.130,6 mg/g Cr (0–29 mg/g Cr). A osmolalidade da urina diminuiu para 298 mOsm/kg (300–900 mOsm/kg). Esses resultados são anotados na Tabela 2. Ele foi submetido a uma radiografia de tórax na admissão que não mostrou nenhuma patologia aguda, mas revelou alterações enfisematosas crônicas subjacentes. A tomografia computadorizada (TC) de abdome/pelve sem contraste demonstrou edema ou espessamento parietal do cólon descendente e retossigmóide, sugestivo de colite, além de rim em ferradura (fig. 2), e nova lesão cicatricial irregular e massa especulação no lobo inferior direito dos pulmões e possível lesão em vidro fosco e nodular no lobo médio direito (esta última limitada pela degradação do movimento).

For initial management, he received almost 3.5  L of normal saline intravenous fluids administered at 1  L per hour and was initiated on piperacillin–tazobactam intravenously every 6 hours for two doses. He was subsequently de-escalated to metronidazole 500  mg intravenously once and ceftriaxone 1  g intravenously daily for 3  days (empirically for presumed infectious colitis with potential urinary tract infection) and was transferred to the medical floor as blood pressure responded to intravenous fuids. Antibiotics were changed the next day to piperacillin–tazobactam. When his urine culture eventually grew>100,000 unidades formadoras de colônias (UFC)/mL de Escherichia coli, que era pan-suscetível a todos os antibióticos testados, ele foi transferido para um curso de cefalexina 500 mg por via oral durante 4 dias. As hemoculturas não demonstraram crescimento. Durante a internação, o serviço de nefrologia foi consultado e inicialmente considerou que a etiologia de sua insuficiência renal era pré-renal no quadro de depleção de volume, mas insuficiência renal progressiva e proteinúria que não respondem à ressuscitação volêmica e à reposição com 3,5 L de fluidos intravenosos levantaram preocupação que havia uma patologia renal intrínseca. Medicamentos nefrotóxicos como lisinopril 2,5 mg por via oral foram mantidos, assim como sua rosuvastatina caseira 40 mg por dia por via oral, pois a creatina quinase estava elevada. Ele tinha monitoramento rigoroso da ingestão e da produção, bem como monitoramento frequente dos resíduos pós-miccionais. Não houve evidência de um componente pós-obstrutivo de sua insuficiência renal. Ele continuou a ter má ingestão oral durante o curso hospitalar. Permaneceu em ar ambiente durante a internação, exceto episódios de apneia associados a soluços, atribuídos à disfunção do nervo vago no contexto de cirurgia recente, e melhorou com a administração de oxigênio suplementar temporário com fluxo de 1–2 L por minuto através de cânula nasal.

Durante a internação, o serviço de nefrologia foi consultado e inicialmente considerou que a etiologia de sua insuficiência renal era pré-renal no quadro de depleção de volume, mas insuficiência renal progressiva e proteinúria que não respondem à ressuscitação volêmica e à reposição com 3,5 L de fluidos intravenosos levantaram preocupação que havia uma patologia renal intrínseca. Medicamentos nefrotóxicos como lisinopril 2,5 mg por via oral foram mantidos, assim como sua rosuvastatina caseira 40 mg por dia por via oral, pois a creatina quinase estava elevada. Ele tinha monitoramento rigoroso da ingestão e da produção, bem como monitoramento frequente dos resíduos pós-miccionais. Não houve evidência de um componente pós-obstrutivo de sua insuficiência renal. Ele continuou a ter má ingestão oral durante o curso hospitalar. Ele permaneceu em ar ambiente durante a internação, exceto episódios de apneia associados a soluços, que foram atribuídos à disfunção do nervo vago no contexto de cirurgia recente, e melhorou com a administração de oxigênio suplementar temporário a uma taxa de 1–2 L por minuto através de cânula nasal.

On the third day of hospitalization, in the setting of worsening anion gap acidosis, anuria, and worsening renal failure with creatinine reaching 11.5 mg/dL (0.40– 1.30  mg/dL), BUN increasing to 72  mg/dL (8–23  mg/ dL), and eGFR declining to 4 mL per minute per 1.73 m2 (>60 mL por minuto por 1,73 m2), ele foi iniciado em hemodiálise intermitente através de um cateter de hemodiálise Quinton colocado em sua veia jugular interna direita. Uma investigação, incluindo antígeno/anticorpo do vírus da imunodeficiência humana (HIV), antígeno de superfície da hepatite B e testes de anticorpos da hepatite C, não foi reveladora. É digno de nota que ele apresentava cadeias leves kappa e lambda séricas elevadas, mas nenhum pico monoclonal. No 3º dia de internação, o anticorpo de imunoglobulina (IgG) do nucleocapsídeo SARS-CoV-2 foi positivo em 23,4 (<1)

No 4º dia de internação, foi submetido a biópsia renal (fig. 3). A microscopia óptica demonstrou uma arquitetura renal distorcida. Havia fibrose intersticial com atrofia proporcional envolvendo 30% do tecido da biópsia. Havia também um infiltrado intersticial irregular composto por linfócitos e plasmócitos com raros neutrófilos presentes. Os túbulos demonstraram lesão tubular aguda (fig. 3a). Vários cilindros pigmentados intratubulares estavam presentes. Os glomérulos e vasos não demonstraram anormalidades. Os achados ultraestruturais mostram ondulação e apagamento do processo do pé, o que sugere lesão mediada por hipertensão. A imunohistoquímica para mioglobina foi positiva nos cilindros nos túbulos (Fig. 3a, b), enquanto a hemoglobina A foi negativa. A biópsia renal mostrou coloração imuno-histoquímica negativa usando um anticorpo contra a proteína do nucleocapsídeo SARS-CoV-2 (TermoFisher, anticorpo monoclonal de camundongo clone B46F, diluição 1:200).

A microscopia eletrônica demonstrou alças capilares patentes. A arquitetura glomerular demonstrou ondulação das membranas basais com aumento da lâmina rara interna (Fig. 3c). Não foram identificados depósitos subepiteliais nem depósitos intramembranosos. Houve vacuolização citoplasmática dos podócitos. Houve apagamento segmentar dos processos do pé (Fig. 3c). Não havia depósitos subendoteliais. Depósitos mesangiais eletrodensos não foram identificados. A microscopia eletrônica não evidenciou a presença de partículas virais. Inclusões tubuloreticulares não foram observadas. O teste de imunofluorescência não foi realizado neste caso por se tratar de uma amostra de um paciente com COVID-19.

No 15º dia de sua hospitalização, seu nível de creatinina quinase havia diminuído de 521 U/L na admissão para 64 U/L (11–204 U/L); sua creatinina caiu para 4,19 mg/dL no final da hospitalização.

Assim, sua insuficiência renal aguda foi atribuída à nefropatia por mioglobina no contexto de rabdomiólise-19-mediada por COVID. Sua proteinúria foi atribuída a extensa lesão tubular.

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