Lesão renal aguda na admissão hospitalar para infecção por SARS-CoV-2 como marcador de mau prognóstico: implicações clínicas para estratificação de risco de triagem

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Abstrato

Histórico/objetivos: A nova síndrome respiratória aguda gravecoronavírus 2(SARS-CoV-2)causa um amplo espectro de efeitos, incluindolesão renal aguda(AKI) em até 40 por cento dos pacientes hospitalizados. Dada a relação estabelecida entreAKle prognóstico ruim, se AKl pode ser um indicador de prognóstico para pacientes internados no hospital por infecção por SARS-CoV-2 permitiria uma estratificação de risco direta desses pacientes.Métodos: Analisamos dados de 623 pacientes internados no Hospital San Raffaele (Milão, IT) entre 25 de fevereiro e 19 de abril de 2020, para infecção por SARS-CoV-2 confirmada em laboratório. Foi calculada a incidência de LRA na admissão hospitalar, com LRA definida de acordo com os critérios KDIGO. Modelos multivariáveis ​​de regressão de Cox avaliaram a associação entre AKl e mortalidade geral e internação em unidade de terapia intensiva (UTI).

Resultados: No geral, 108 (17 por cento) pacientes tiveram IRA na admissão hospitalar por infecção por SARS-CoV-2. Após um seguimento mediano para sobreviventes de 14 dias (intervalo interquartil: 8, 23), 123 pacientes morreram, enquanto 84 pacientes foram admitidos na UTI. Após o ajuste para fatores de confusão, os pacientes que apresentavam LRA na admissão hospitalar apresentavam maior risco de mortalidade geral em comparação com aqueles que não apresentavam LRA (razão de risco [HR]: 2.00;p=0.0004 ), ao passo que não encontramos evidências de associação entre AKl e admissão na UTI (HR: 0,95;p=0,9).

Conclusões: Esses dados sugerem que o AKl pode ser um indicador de mau prognóstico para pacientes com infecção por SARS-CoV-2 e, como tal, dada sua pronta disponibilidade, pode ser usado para melhorar a estratificação de risco na admissão hospitalar.

Palavras-chave: Doença por coronavírus-19·Síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2·Urologia·Lesão renal aguda·Estratificação de risco·Triagem

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Introdução

O novo coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2) causa um amplo espectro de efeitos, desde doença leve e autolimitada do trato respiratório até síndrome do desconforto respiratório agudo grave, falência múltipla de órgãos e morte [{ {4}}]. Entre vários órgãos e sistemas visados ​​pela infecção,envolvimento renalé uma complicação frequente, com até 20% dos pacientes apresentando lesão renal aguda (LRA) durante a hospitalização por infecção por SARS-CoV-2 [4]. Evidências esmagadoras avaliaram o papel da LRA como marcador de gravidade e sobrevida da doença [3,4], sugerindo que o diagnóstico precoce do envolvimento renal em pacientes com infecção por SARS-CoV-2 pode ser crucial para reduzir a morbidade e mortalidade. Infelizmente, o papel da LRA na admissão hospitalar por infecção por SARS-CoV-2 nunca foi investigado. Por esse motivo, testamos a hipótese de que a LRA na admissão hospitalar por infecção por SARS-CoV{11}} pode ser preditiva de mau prognóstico e, portanto, pode ser usada como teste de triagem para esses pacientes.

Materiais e métodos

Analisamos dados clínicos de 623 pacientes internados no Hospital San Raffaele, Milão (Itália), para infecção por SARS-CoV-2 confirmada laboratorialmente entre 25 de fevereiro e 19 de abril de 2020 (os critérios de exclusão estão descritos no suppl. online Fig. 1; para todo o material de suprimento on-line, consulte www.karger.com/doi/10.1159/000518271). Características demográficas (idade e sexo), dados clínicos (comorbidades e desfechos) e achados laboratoriais durante a internação foram coletados de prontuários eletrônicos. Os pacientes foram estratificados de acordo com a presença ou ausência de LRA na admissão hospitalar, com LRA definida de acordo com os critérios KDIGO [5]. Todos os pacientes foram tratados com lopinavir/ritonavir, hidroxicloroquina e azitromicina de acordo com o padrão institucional local de atendimento no momento da admissão [6]. Terapias de suporte com oxigênio suplementar e/ou ventilação não invasiva com pressão positiva contínua nas vias aéreas foram fornecidas a critério dos médicos. Dados na linha de basefunção renal(dentro de 1 ano antes da admissão hospitalar) estavam disponíveis para aproximadamente 25 por cento dos pacientes (suprimentos online. Tabela 1). Para os demais pacientes, a creatinina sérica basal foi estimada usando coeficientes derivados de um modelo de regressão linear multivariável que prediz a função renal basal para uma coorte de 3.319 pacientes com características semelhantes (sup-pl online Tabela 2). Uma vez que existem controvérsias sobre a metodologia ideal para retroestimação da função basal em situações agudas [7], nossa abordagem foi escolhida para garantir um cálculo mais individualizado da creatinina sérica basal.

Nosso objetivo principal foi testar a hipótese de que a LRA na admissão hospitalar para pacientes com infecção por SARS-CoV-2 pode ser preditiva de mau prognóstico e, como tal, pode ser usada como teste de triagem. Nosso desfecho primário foi mortalidade geral (OM). O desfecho secundário foi a admissão na unidade de terapia intensiva (UTI).

Descrevemos primeiro as características de nossa coorte, estratificada por LRA na admissão hospitalar. Subsequentemente, a relação entre a LRA e cada desfecho de interesse foi avaliada usando modelos multivariáveis ​​de regressão de riscos proporcionais de Cox. Para ajustar os fatores que podem afetar a relação entre a LRA e cada desfecho de interesse, nossos modelos incluíram as seguintes covariáveis: idade, sexo, creatinina basal, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença arterial coronariana e domínio respiratório da avaliação sequencial de falência orgânica ( SOFA). Quando a MO foi o desfecho de interesse, incluímos também a admissão na UTI como covariável variável no tempo.

Resultados

Um total de 108 (17 por cento) pacientes tiveram IRA na admissão hospitalar por infecção por SARS-CoV-2. As características demográficas de nossa coorte estão descritas na tabela complementar 3 online, estratificada por LRA. Os pacientes que tiveram IRA na admissão hospitalar eram mais velhos e tinham creatinina basal pior do que os pacientes que não tinham IRA. Entre as comorbidades, diabetes, hipertensão, doença pulmonar obstrutiva crônica e doença arterial coronariana foram mais frequentes no grupo LRA (allp menor ou igual a 0,05).

No geral, 123 pacientes morreram após uma mediana de acompanhamento para sobreviventes de 14 dias (intervalo interquartil [IQR]:8,23). Na admissão hospitalar, os pacientes com LRA tiveram uma probabilidade de sobrevida em 14 dias de 62 por cento (intervalo de confiança de 95 por cento [IC]: 51 por cento, 71 por cento), enquanto a sobrevida global prevista em 14 dias para pacientes sem LRA na admissão hospitalar foi90 por cento (IC de 95 por cento:86 por cento, 93 por cento; Fig.1). Um total de 84 pacientes foram admitidos na UTI. A mediana de seguimento (IQR) dos pacientes que não foram admitidos na UTI foi de 12(7,19) dias. A probabilidade prevista de 7-dia de ausência de internação na UTI para pacientes com e sem LRA quando admitidos no hospital foi de 88 por cento (IC de 95 por cento: 79 por cento, 93 por cento) e 90 por cento (IC de 95 por cento:{{28 }} percent ,92 por cento ), respectivamente(suppl online.Fig. 2).

Após o ajuste para fatores de confusão, os pacientes que apresentavam LRA na admissão hospitalar apresentavam risco aumentado de MO em comparação com aqueles que não apresentavam LRA (razão de risco [HR]:2.00;IC 95%:1,36,2,93;p =0.0004; Tabela 1). Apesar do nível convencional de significância estatística acima, esses resultados foram consistentes com análises de sensibilidade em um subgrupo de 146 pacientes com dados disponíveis sobre creatinina sérica basal (HR:1,94,95 por cento CI:0,98,3,85;p=0 0,059; fornecimento on-line Tabela 4). Por outro lado, não encontramos evidências de associação entre IRA na admissão hospitalar e a probabilidade de admissão na UTI (HR:0,9595 por cento CI0,51,1,77p=0,9).

Discussão/Conclusões

Fornecemos evidências importantes sobre as implicações clínicas da LRA na admissão hospitalar para infecção por SARS-CoV-2, sugerindo que, devido ao mau prognóstico associado a tal construto, a LRA pode ser usada como um teste de triagem, sendo um teste simples e fácil de -calcular parâmetro para estratificar pacientes. Isso é apoiado por evidências de que, embora a infecção por SARS-CoV-2 seja principalmente uma doença respiratória, outros órgãos, incluindo os rins, são frequentemente afetados [2, 8]. Assim, é plausível que os pacientes que experimentam um início mais agressivo e multiorgânico da infecção por SARS-CoV-2 possam estar em maior risco de mau prognóstico, como sugerido por uma meta-análise recente [9]. Além disso, isso é consistente com a relação entre IRA e insuficiência respiratória [10] e eventos cardiovasculares [11], bem como com o efeito prejudicial da IRA na recuperação subsequente da função renal [12,13].

Nosso estudo não é isento de limitações. Dados sobre débito urinário, componente dos atuais critérios de classificação para LRA, não estavam disponíveis para as análises. Ainda assim, estamos confiantes de que a definição de LRA usando outros parâmetros clínicos incluídos nos critérios KDIGO permanece sólida. Além disso, embora nossos modelos estatísticos tenham sido ajustados para mix de casos, não podemos excluir a confusão residual de variáveis ​​conhecidas e desconhecidas que podem afetar a relação entre IRA e desfechos de interesse. Por exemplo, dados sobre diuréticos ou anti-hipertensivos não estavam disponíveis para as análises. Além disso, a duração exata da infecção por SARS-CoV-2 antes da admissão hospitalar era desconhecida. Também temos que reconhecer que analisamos dados da fase inicial da pandemia de SARS-CoV-2, quando os hospitais sofreram escassez

de leitos disponíveis, principalmente na UTI. Isso pode explicar o fato de não termos encontrado evidências de associação entre LRA na admissão hospitalar e admissão na UTI. Finalmente, os pacientes com dados disponíveis sobre a creatinina basal tinham um estado de saúde ligeiramente pior do que o paciente cuja função basal foi estimada. No entanto, a taxa de LRA não diferiu entre os grupos (supl. online Tabela 4). Além disso, nossos modelos foram ajustados para as características do paciente e gravidade respiratória do SARS-CoV-2 e, como tal, estamos confiantes de que isso não afetou nossos resultados. Apesar dessas limitações, nosso estudo representa o primeiro estudo avaliando as implicações clínicas da LRA na admissão hospitalar por infecção por SARS-CoV-2, fornecendo informações relevantes sobre a história natural dessa doença e, assim, potencialmente melhorando o manejo desses pacientes.

Em conclusão, encontramos uma associação entre LRA na admissão hospitalar por infecção por SARS-CoV-2 e sobrevida. Portanto, nossos dados sugerem que tal construção pode ser informativa para fins de triagem durante o surto de SARS-CoV-2.