Uma análise nacional do autotransplante renal

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ZHOBIN MOGHADAMYEGHANEH et al

Existem dados limitados sobre os resultados de pacientes que foram submetidos arimautotransplante. Este estudo tem como objetivo investigar os desfechos desses pacientes. O banco de dados de amostra de pacientes internados em todo o país foi usado para identificar pacientes que foram submetidos arimautotransplante de 2002 a 2012. Análises multivariadas por regressão logística foram realizadas para investigar os preditores de morbidade. Um total de 817 pacientes foirimautotransplante de 2002 a 2012. A indicação mais comum de cirurgia foi patologia da artéria renal (22,7 por cento ) seguida de patologia ureteral (17 por cento ). No geral, 97,7 por cento das operações foram realizadas em hospitais universitários urbanos. O número de procedimentos de 2008 a 2012 foi significativamente maior em comparação com o número de procedimentos de 2002 a 2007 (473 vs 345, P < 0,01).="" a="" mortalidade="" geral="" e="" morbidade="" dos="" pacientes="" foram="" de="" 1,3="" e="" 46,2="" por="" cento,="" respectivamente.="" as="" complicações="" pós-operatórias="" mais="" comuns="" foram="">rimfalha (10,7 por cento ) seguida de complicações hemorrágicas (9,7 por cento ). Obesidade [odds ratio ajustada (AOR): 9,62, P < 0,01],="" distúrbios="" hidroeletrolíticos="" (aor:="" 3,67,="" p="">< 0,01)="" e="" doença="" renal="" crônica="" pré-operatória="" (aor:="" 1,80,="" p="" {{14)="" }}.03)="" foram="" preditores="" de="" morbidade="" nos="" pacientes.="" para="">Rimo autotransplante está associado a baixa mortalidade, mas a uma alta taxa de morbidade. As indicações mais comuns de autotransplante renal são as patologias da artéria renal e do ureter, respectivamente. UMArimtaxa de falha de transplante de 10,7 por cento foi observada em pacientes comrimautotransplante. A complicação pós-operatória mais comum foi de natureza hemorrágica.

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Desde o início da década de 1960, quando o procedimento de autotransplante renal foi introduzido por Hardy,1rimo autotransplante tem sido realizado para múltiplas indicações, como patologias dos vasos renais, avulsão ureteral, malignidade urotelial e trauma renal.1–6 Autotransplante renal bem-sucedido mantendorimfunçãofoi relatado em 94 por cento dos casos.7 Artigos publicados recentemente reforçaram o papel darimautotransplante como método eficaz para evitar nefrectomia ou reconstruções ureterais complexas e preservar a unidade renal.2, 8 Investigar indicações, resultados e complicações pós-operatórias derimo autotransplante pode ajudar a delinear o valor do procedimento como opção alternativa em casos selecionados. Atualmente, existem dados limitados sobre os resultados de pacientes submetidos a autotransplante renal.

Um sucessorimautotransplante com retenção derimfunçãofoi relatado.7, 8 Em geral, a mortalidade pós-operatória foi relatada tão baixa quanto 4%.7 Embora a viabilidade e a segurança do autotransplante renal tenham sido bem estabelecidas, o uso do procedimento pelos cirurgiões é muito limitado. Estudos anteriores em doadores de rim sugeriram que a heminefrectomia é um procedimento seguro que não aumenta a morbidade ou mortalidade a longo prazo.9 No entanto, mesmo uma ligeira diminuição da função renal tem sido associada a doenças cardiovasculares e maior mortalidade,10 e estudos recentes mesmo doadores de rim cuidadosamente selecionados correm de fato um risco de longo prazo de doença renal terminal e morte prematura. vida e alta mortalidade.13 O autotransplante pode, portanto, ser valioso para prevenir essas condições quando uma situação médica exige a consideração de heminefrectomia. Isso é especialmente verdadeiro para pacientes jovens ou pacientes de alto risco com comorbidades pré-existentes, como doença cardiovascular, diabetes renal doença.

Embora existam avanços nas técnicas cirúrgicas, como cirurgia de bancada e abordagens minimamente invasivas pararimautotransplante,14–18 a literatura cirúrgica sobre autotransplante renal permanece limitada, e a maioria dos estudos publicados relatam o número limitado de casos. Mais informações são necessárias para definir o papel do autotransplante renal. Usando um grande banco de dados nacional, este estudo tem como objetivo relatar as indicações mais comuns, resultados de curto prazo e preditores de morbidade em pacientes submetidosrimautotransplante nos Estados Unidos.

Métodos

Uma análise retrospectiva do banco de dados da amostra nacional de pacientes internados (NIS) de 2002 a 2012 foi realizada para este estudo. O NIS é o maior banco de dados de atendimento a pacientes internados nos Estados Unidos, mantido pela Agency for Healthcare Research. É um banco de dados compilado anualmente que contém informações sobre mais de oito milhões de internações hospitalares a cada ano, o que representa 20% de todas as altas hospitalares dos EUA para calcular estimativas populacionais.19 O consentimento informado foi obtido de pacientes individuais dentro dos formulários de consentimento de pacientes de hospitais individuais por NIS. Este estudo avaliou pacientes submetidos a autotransplante renal de acordo com o código de procedimento ICD-9-CM de 55.61 de 2002 a 2012. Foram excluídos do estudo os pacientes que tinham histórico derimtransplantação. Os diagnósticos de cirurgia dos pacientes foram extraídos usando os códigos de diagnóstico do CID-9-CM do banco de dados. As variáveis ​​de interesse foram variáveis ​​inerentes ao banco de dados do NIS, que incluem dados demográficos (idade, sexo e raça), comorbidades (como hipertensão, hipertensão e diabetes mellitus), tempo de internação e tipo de internação (eletiva versus não eletiva). Os desfechos primários foram mortalidade e complicações pós-operatórias de acordo com os códigos de diagnóstico do CID-9, que foram relatados como o segundo ao 25º diagnóstico de pacientes no banco de dados. Uma análise ajustada ao risco foi realizada para investigar os preditores de morbidade.

Análise estatística

As análises estatísticas foram realizadas utilizando o software Statistical Package for the Social Sciences, versão 22 (SPSS Inc., Chicago, IL). A análise principal foi a análise multivariada por meio de regressão logística. As associações de morbidade com a variável de interesse foram examinadas por meio de um modelo de regressão logística multivariável. Incluímos todas as potenciais variáveis ​​de confusão no modelo como covariáveis ​​que eram todas variáveis ​​do estudo. O odds ratio ajustado estimado (AOR) com um intervalo de confiança de 95 por cento (IC) foi calculado. O nível de significância foi estabelecido em P <>

Resultados

Identificamos 817 pacientes submetidosrimautotransplante entre 2002 e 2012. No geral, 97,7 por cento dos autotransplantes renais foram realizados em hospitais universitários urbanos. A idade média dos pacientes foi de 44 anos; a maioria dos pacientes era branca (67,5 por cento ) e do sexo feminino (58,3 por cento ). No geral, 85,4 por cento dos pacientes foram operados eletivamente. A comorbidade mais comum foi hipertensão (35,5 por cento). Além disso, 12,5 por cento dos pacientes tinham doença renal crônica pré-operatória. A indicação mais comum de autotransplante renal foi patologia da artéria renal (22,7 por cento ), seguida de patologia do ureter (17 por cento ) e patologia da aorta (14,9 por cento ). O tempo médio de internação dos pacientes foi de seis dias. As características demográficas e clínicas dos pacientes são mostradas na Tabela 1.

Houve um aumento constante no número de pacientes querimautotransplante entre 2002 e 2012 (Fig. 1). O número de pacientes aumentou de 67 em 2002 para 100 casos em 2012. Além disso, o número de procedimentos foi significativamente maior de 2008 a 2012 em comparação com 2002 a 2007 (473 vs 345, P < 0,01).="" a="" mortalidade="" e="" morbidade="" geral="" dos="" pacientes="" submetidos="" ao="" autotransplante="" renal="" foi="" de="" 1,3="" por="" cento="" e="" 46,2="" por="" cento,="" respectivamente="" (tabela="" 2).="" os="" pacientes="" submetidos="" a="" transplante="" por="" complicação="" de="" outro="" procedimento="" apresentaram="" as="" maiores="" taxas="" e="" riscos="" de="" mortalidade="" e="" morbidade="" (7,8%="" e="" 92%,="" respectivamente,="">< 0.01).="" however,="" patients="" who="" were="" operated="" on="" for="" ureter="" pathology="" had="" the="" lowest="" morbidity="" rate="" and="" risk="" (29.5%,="" p="" <="" 0.01;="" table="">

A análise ajustada ao risco dos fatores associados à morbidade dos pacientes é relatada na Tabela 4. Pacientes com obesidade (AOR: 9,62. P < 0.01), distúrbios hidroeletrolíticos pré-operatórios (AOR: 3,67 , P < 0,01), e pré-operatóriocrônicarimdoença(AOR: 1,80, P 4 0.03) apresentaram morbidade significativamente maior. Além disso, embora apenas 5,7 por cento dos pacientes tivessem uma nefrectomia laparoscópica, esses pacientes tiveram morbidade significativamente menor (AOR: 0,39, P <>

A taxa geral de insuficiência renal transplantada foi de 10,7 por cento. Após análise multivariada, os pacientes que apresentavam doença renal crônica pré-operatória tiveram uma taxa significativamente maior de insuficiência renal transplantada (AOR: 3,27, IC: 1,59-6,74, P <>

A complicação pós-operatória mais comum foram complicações hemorrágicas (9,7 por cento ) seguidas de íleo prolongado (9,2 por cento ). Fatores de obesidade (AOR: 12,52, IC: 4,48-34, 95, P <{{10}}},01) e="" doença="" renal="" crônica="" pré-operatória="" (aor:="" 4,51,="" ic:="" 2,12-9,61,="" p=""><0,01 )="" foram="" significativamente="" associados="" a="" complicações="" hemorrágicas="">

Entre os pacientes que foram admitidos de forma não seletiva, os motivos mais comuns de admissão foram lesão no ureter sem menção de ferida aberta na cavidade (41%), lesão no ureter com ferida aberta na cavidade (39,2%) e lesão no artéria renal (19,7 por cento). A morbidade dos pacientes admitidos de forma não seletiva e operados por lesão da artéria renal foi de 100 por cento.

As complicações pós-operatórias por tipo de admissão foram relatadas na Tabela 5. Os pacientes admitidos de forma não seletiva apresentaram mortalidade significativamente maior, pneumonia, trombose venosa profunda e internação prolongada.

Discussão

O autotransplante renal é um procedimento seguro que pode ser utilizado para o tratamento de uma variedade de doenças vasculares, urológicas e outras com um resultado funcional aceitável. Nosso estudo mostra que a mortalidade e a morbidade dos pacientes submetidos a autotransplante renal são de 1,3 por cento e 46,2 por cento, respectivamente. Exceto para pacientes que necessitam de autotransplante devido a uma complicação de outro procedimento, que está associada a altas taxas de mortalidade e morbidade, encontramos mortalidade e morbidade aceitáveis ​​no autotransplante renal como tratamento de diversas doenças. Além disso, nossos resultados mostram que a falha do transplante ocorre em uma porcentagem relativamente pequena de pacientes (10,7 por cento). Embora seja maior do que a maioria dos resultados relatados por uma única instituição (3,6-10%), reflete os resultados nacionais com diferentes configurações hospitalares e experiência dos cirurgiões.7, 8 Além de diminuir o risco de nefrectomia, o autotransplante renal é usado como uma opção alternativa para pacientes complexos doenças renais que requerem intervenções cirúrgicas, como pontes de artéria renal in situ ou reconstrução, que causam danos renais substanciais devido à isquemia quente prolongada. Descobrimos que o autotransplante renal é um tratamento prático para retomar a função renal. No entanto, o uso do autotransplante renal na prática clínica é muito limitado e há barreiras necessárias para investigar. Devido à considerável morbidade associada ao autotransplante renal, os candidatos ao procedimento devem ser encaminhados para centros terciários, onde pessoal adequado e experiência cirúrgica podem estar mais prontamente disponíveis.

Nossos resultados demonstram que o autotransplante renal é realizado para o tratamento de uma variedade de condições benignas e malignas, como doença vascular renal, doença da aorta, tumores malignos, patologia do ureter e trauma. Como esperado, as patologias da artéria renal são as indicações mais comuns de autotransplante renal em nosso estudo. Patologias da artéria renal foram previamente relatadas como a indicação mais comum de autotransplante renal. tem sido relatada como uma técnica superior em comparação à cirurgia de revascularização convencional.22 No entanto, há dados limitados sobre esse tópico. O autotransplante renal como alternativa de tratamento de procedimentos vasculares renais complexos necessita de mais investigações. Encontramos patologias ureterais como a segunda indicação mais comum de autotransplante renal. Várias patologias do ureter, como tuberculose, fibrose, trauma e tumores, resultaram em perda ureteral extensa que pode se beneficiar do autotransplante renal com a restauração da continuidade do ureter para a bexiga quando métodos de reconstrução mais simples não são possíveis.7, 23, 24 Nossos resultados mostram que o autotransplante renal para esses pacientes tem a menor taxa de morbidade pós-operatória entre as indicações de autotransplante renal. Isso está de acordo com os excelentes resultados relatados anteriormente para o autotransplante renal para pacientes que necessitam de substituição ureteral.25 Sugerimos o autotransplante renal como método alternativo para reconstrução complexa do ureter. No entanto, os resultados do autotransplante renal com reconstrução complexa do ureter precisam ser mais investigados.

A terceira indicação mais comum de autotransplante renal foram tumores malignos do rim ou estruturas adjacentes em nosso estudo. A viabilidade e as vantagens do autotransplante renal após a ressecção de tumores malignos foram relatadas anteriormente. 26, 27 Nosso estudo mostra que quase metade dos pacientes (47,5%) desenvolverá uma complicação nesse grupo. Além disso, esses pacientes tiveram a maior taxa de insuficiência renal transplantada (12,3%) em nosso estudo. Isso pode estar relacionado à complexidade do procedimento. A segurança e os resultados a longo prazo do autotransplante renal após a ressecção de malignidade precisam de mais investigações.

Embora o número de pacientes submetidos a autotransplante renal nos Estados Unidos tenha aumentado na última década, o número total de pacientes ainda é baixo. A principal razão para um número tão baixo pode ser a falta de especialização em hospitais não urbanos ou não acadêmicos, pois descobrimos que 97,7% dos autotransplantes renais foram realizados em hospitais universitários urbanos. Considerando nossos achados de mortalidade e resultados funcionais aceitáveis ​​para o autotransplante renal, essa opção de tratamento deve ser considerada. Embora o autotransplante renal tenha uma baixa taxa de mortalidade geral, a morbidade dos pacientes é alta na maioria dos casos. Ao incluir complicações menores, como íleo prolongado e infecções do trato urinário, encontramos uma taxa de morbidade geral de 46,2%. Encontramos complicações hemorrágicas como a complicação mais comum do autotransplante renal. Cuidados perioperatórios intensivos para pacientes submetidos a autotransplante renal são necessários. Devido à considerável morbidade, os candidatos ao autotransplante renal devem ser encaminhados para centros terciários onde mais cuidados perioperatórios estão prontamente disponíveis. Além disso, pacientes submetidos a autotransplante renal podem se beneficiar de abordagens minimamente invasivas. Artigos publicados recentemente relataram a segurança e viabilidade de abordagens minimamente invasivas para autotransplante renal.16–18 Embora em nosso estudo apenas um número limitado de pacientes tenha sido operado por laparoscopia para nefrectomia, encontramos morbidade significativamente menor para esses pacientes. No entanto, há dados limitados sobre este tópico.

Nosso estudo mostra que o autotransplante renal tem resultados aceitáveis ​​em curto prazo tanto em situações eletivas quanto em situações de emergência. Embora tenhamos encontrado os riscos de complicações, incluindo pneumonia, TVP e hospitalização prolongada, aumentaram significativamente em ambientes não eletivos, o risco geral de falha do enxerto não aumenta significativamente em ambientes não eletivos. Em cenários não eletivos, é razoável decidir sobre o autotransplante renal de acordo com as comorbidades pré-operatórias e o risco de mortalidade dos pacientes. No entanto, mais estudos são indicados para avaliar os benefícios do autotransplante renal em pacientes com múltiplas comorbidades que foram submetidos a autotransplante renal não eletivo.

O autotransplante renal por complicação de outros procedimentos está associado a altas taxas de mortalidade e morbidade. Encontramos taxas de mortalidade e morbidade de 7,8 e 92 por cento quando o autotransplante renal foi feito por uma complicação de outro procedimento. No entanto, existem dados limitados sobre este tema. Novos estudos são indicados para verificar tratamentos alternativos nesses pacientes e verificar se os cuidados perioperatórios intensivos podem diminuir a mortalidade e a morbidade dos pacientes.

Dentre as comorbidades, encontramos a obesidade como o fator que tem maior associação com a morbidade dos pacientes que realizaram o autotransplante renal. Além disso, encontramos pacientes obesos com risco 12 vezes maior de complicações hemorrágicas. A associação entre obesidade e complicações pós-operatórias já foi estabelecida há muito tempo.28 No alotransplante renal há controvérsia quanto aos benefícios do transplante renal em pacientes obesos, principalmente em pacientes afro-americanos com índice de massa corporal superior a 40.29 Pacientes obesos submetidos ao autotransplante renal podem beneficiar de abordagens minimamente invasivas. No entanto, o transplante renal em pacientes obesos necessita de mais investigações. Em pacientes sem a comorbidade da obesidade, a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos no pré-operatório, bem como o uso de abordagens minimamente invasivas para o autotransplante renal, podem diminuir as complicações pós-operatórias.

Pré-operatóriorimfunçãopode predizer o risco de insuficiência renal pós-operatória em autotransplante renal. Nossos resultados mostram que pacientes que apresentavam disfunção renal crônica no pré-operatório têm risco mais de três vezes maior de transplante pós-operatóriorimfalha. Os potenciais benefícios do autotransplante renal na presença de doença renal crônica precisam de mais investigações.

Limitações do estudo

A principal limitação do estudo foi sua natureza retrospectiva, o que dificulta qualquer conclusão definitiva. O número de pacientes transplantados foi limitado em nosso estudo, portanto, o poder do estudo foi muito pequeno. Embora tenhamos usado análise multivariada no estudo, resultados estatisticamente significativos foram obtidos apenas na presença de grandes diferenças nos resultados entre dois grupos de pacientes comparados. Além disso, para os preditores de morbidade e mortalidade só poderíamos usar a análise univariada. Houve um grande número de indicações de autotransplante renal com um número limitado de pacientes em nosso estudo e 24,7 por cento dos pacientes foram classificados em outros diagnósticos e não pudemos ajustar nossos resultados com todas as indicações de operação. O NIS não forneceu informações sobre os resultados a longo prazo dos pacientes e os motivos da falha do transplante renal. Além disso, devido às limitações do banco de dados, comparamos os resultados de pacientes admitidos eletivamente e não seletivamente e não tínhamos informações sobre o tipo de cirurgia (eletiva versus não eletiva). O NIS não forneceu informações sobre o percentual de pacientes que foram transferidos de outros hospitais para autotransplante renal. Também não foram fornecidas as informações referentes aos tempos de isquemia quente e fria. Alguns pacientes podem ter outros procedimentos importantes concomitantes com autotransplante renal, como reparo de aneurisma de aorta abdominal, que podem afetar os resultados dos pacientes. Apesar dessas limitações, este estudo é um dos primeiros a relatar resultados de pacientes submetidos a autotransplante renal usando um banco de dados nacional.

Conclusão

O autotransplante renal é um procedimento seguro e viável, com resultados funcionais satisfatórios em curto prazo. A indicação mais comum de autotransplante renal são as patologias das artérias renais seguidas das patologias dos ureteres. Embora a mortalidade do autotransplante renal seja baixa, a morbidade dos pacientes é significativamente alta. Os pacientes que se submeteram ao autotransplante renal por patologias ureterais e aqueles que o fizeram por complicação de outros procedimentos apresentam as menores e maiores taxas de morbidade, respectivamente. Obesidade, distúrbios hidroeletrolíticos pré-operatórios e insuficiência renal crônica pré-operatória são preditores de morbidade dos pacientes. O controle de distúrbios hidroeletrolíticos, cuidados intensivos perioperatórios e abordagens minimamente invasivas ao autotransplante renal podem diminuir a morbidade pós-operatória dos pacientes.

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