5 maneiras de ajudar a tratar pacientes com doença renal com hipertensão e diabetes

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Algum tempo atrás, um homem de 37-anos foi transferido do departamento de neurologia. Ele foi admitido no departamento de neurologia devido a infarto do tronco encefálico. Durante o período, sua creatinina sérica estava elevada. Após estabilização do quadro, foi transferido para o departamento de nefrologia para exame e tratamento. Através de um histórico médico detalhado, soube que ele encontrou proteinúria ( plus ) em seu exame físico há 16 anos, mas não se importou naquela época; Há 15 anos, ele encontrou pressão alta no exame físico, mas não lembro a quantidade exata, e não me importei; ele teve uma hemorragia cerebral súbita há 6 anos. , foi internado e passou a controlar a pressão arterial; A diabetes foi descoberta há 5 anos, e o açúcar no sangue foi controlado com medicamentos hipoglicemiantes; no mês passado, uma hemorragia do tronco cerebral foi internada com urgência no departamento de neurologia. Sua primeira impressão de nós foi como um "gigante". Ele disse que é gordo desde criança. Quando adulto, tinha 1,92m de altura e pesava no máximo 140kg. Agora ele perdeu muito peso e sua barriga está menor, mas ele ainda pesa 120kg. Após ser transferido para o serviço, a pressão arterial era de 150/100mmHg, a proteína na urina era de 9g/d pela primeira vez e 7g/d após alguns dias de tratamento, e a albumina plasmática estava basicamente normal. A proteína quantitativa da urina maior ou igual a 3,5g/d é chamada de proteinúria maciça. A proteinúria em massa é o resultado de lesão glomerular. De acordo com os padrões de diagnóstico e tratamento, se for encontrada proteinúria maciça, a causa deve ser traçada.

Realizamos indicadores autoimunes, anticorpo anti-receptor da fosfolipase A2, ANCA, eletroforese de imunofixação e outros exames no paciente, e nenhuma anormalidade foi encontrada. Doenças como nefropatia membranosa primária, nefrite lúpus eritematoso sistêmico, nefrite inflamatória sistêmica de pequenos vasos e mieloma múltiplodano renalforam basicamente excluídos.

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Como surge a proteinúria maciça do paciente?

1. Glomerulonefrite primária

Inicialmente, considerou-se que a causa era mais provável de ser glomerulonefrite primária, mas de um modo geral, se uma grande quantidade de proteinúria ocorre na glomerulonefrite primária, a hipoalbuminemia ocorre frequentemente ao mesmo tempo, o que eventualmente constitui síndrome nefrótica. . Embora este paciente apresente proteinúria maciça, sem hipoalbuminemia, o diagnóstico de síndrome nefrótica não pode ser feito, o que não está de acordo com as regras gerais da síndrome glomerulonefrite-nefrótica primária.

2. Nefropatia hipertensiva

A hipertensão de longo prazo pode causardanos nos rins, mas em geral, a quantificação de proteína na urina na nefropatia hipertensiva é muito pequena, raramente ultrapassando 1,5g/d. A quantificação de proteínas na urina desse paciente era alta e a proteinúria precedeu a hipertensão, que não estava de acordo com as leis gerais da nefropatia hipertensiva.

3. Nefropatia diabética

O diabetes de longo prazo pode levar à nefropatia diabética, e a nefropatia diabética grave pode se manifestar como sintomas de síndrome nefrótica, como proteinúria maciça e hipoalbuminemia. No entanto, o início do diabetes neste paciente foi significativamente mais tardio do que o início da proteinúria, e o diabetes não era grave, sem complicações como a retinopatia diabética, e não atendia às características clínicas da nefropatia diabética.

4. Nefropatia relacionada à obesidade

A obesidade pode causar nefropatia, e é muito provável que esse paciente tenha nefropatia relacionada à obesidade. No entanto, não há critérios diagnósticos claros para nefropatia relacionada à obesidade, a maioria dos quais é excluída, e são necessárias evidências para o diagnóstico.

A fim de confirmar o diagnóstico e tratamento, biópsia renal para “ajudar”! De um modo geral, o dano renal é causado por doenças autoimunes, como síndrome nefrótica primária, nefrite purpúrica, dano renal por mieloma múltiplo, nefrite lúpus eritematoso sistêmico, nefrite inflamatória sistêmica de pequenos vasos, etc., principalmente requer hormônios para tratar. O uso de terapia hormonal é proibido para nefropatia diabética e nefropatia relacionada à obesidade.

Para confirmar o diagnóstico, mas também para um tratamento preciso,biópsia renalfoi realizado no paciente.

Alguns dias depois, foram relatados os resultados da biópsia renal: nefropatia relacionada à obesidade, isquemialesão renale nefropatia diabética precoce. Ou seja, a principal causa da proteinúria maciça do paciente é a nefropatia relacionada à obesidade, mas a hipertensão e o diabetes também atuam como “cúmplices” para causar danos nos rins do paciente.

A causa final do dano renal neste paciente, seja obesidade, pressão alta ou diabetes, não pode ser tratada com hormônios.

O que é nefropatia relacionada à obesidade?

A nefropatia relacionada à obesidade refere-se a uma série de distúrbios metabólicos no corpo causados ​​pela obesidade e a conseqüentedoenca renal. As manifestações clínicas são hipertrofia renal, taxa de filtração glomerular aumentada e proteinúria, e a patologia da biópsia renal é caracterizada por um aumento generalizado do volume glomerular, muitas vezes com glomeruloesclerose segmentar focal (GESF).

A patogênese da nefropatia relacionada à obesidade

Vários motivos levam à ativação excessiva do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), resultando em hiperfiltração glomerular, hiperperfusão e pressão alta, que são a principal patogênese da nefropatia relacionada à obesidade.

1. A obesidade, assim como o aumento da pressão arterial, metabolismo lipídico anormal, níveis elevados de leptina, hiperinsulinemia e ativação do sistema nervoso simpático associados à obesidade podem levar à ativação excessiva do SRAA.

2. Durante a obesidade, o feedback tubular renal é desequilibrado e a reabsorção de sódio na alça aumenta, o que torna o sistema SRAA hiperativo.

3. A expansão do tecido adiposo durante a obesidade produz mais adipocitocinas e ativa respostas inflamatórias. As respostas ao estresse oxidativo e TGF também podem agravar a superativação do RAAS.

Manifestações clínicas da nefropatia relacionada à obesidade

As principais características clínicas da nefropatia relacionada à obesidade são:

1. Proteinúria pura, com ou sem insuficiência renal.

2. Hipertensão, representando 50 por cento -75 por cento .

3. Dislipidemia, representando 70 por cento -80 por cento .

Pacientes com nefropatia relacionada à obesidade podem apresentar proteinúria maciça (quantitativa de proteína urinária maior ou igual a 3,5g/d), especialmente em pacientes chineses e japoneses. Raramente ocorre hipoproteinemia.

Em geral, uma grande quantidade de proteinúria levará à hipoalbuminemia, manifestada como síndrome nefrótica. No entanto, de acordo com as estatísticas, a proporção de síndrome nefrótica relacionada à obesidade é de apenas 0-6 por cento, o que pode estar relacionado ao tipo de lesão podocitária e à progressão relativamente lenta da esclerose segmentar focal.

Em conclusão, proteinúria assintomática que persiste por vários anos, proteinúria maciça sem hipoalbuminemia e síndrome nefrótica rara são as principais características clínicas da nefropatia relacionada à obesidade.

Diagnóstico de nefropatia relacionada à obesidade

Obesidade e diabetes frequentemente coexistem, e é difícil determinar se a proteinúria é causada por diabetes ou obesidade em pacientes com proteinúria. Atualmente, o diagnóstico clínico de nefropatia relacionada à obesidade é feito principalmente por exclusão, ou seja, ao se deparar com um paciente obeso com proteinúria, nefropatia relacionada à obesidade, glomerulonefrite e nefropatia hipertensiva são geralmente excluídos antes do diagnóstico de nefropatia relacionada à obesidade. nefropatia. doenca renal. Naturalmente, o diagnóstico é baseado na histopatologia renal.

Entre eles, o diagnóstico clínico é baseado principalmente nas seguintes características:

1. Obesidade (IMC maior ou igual a 28.0kg/m2) antes do início da doença renal.

2. As manifestações clínicas e os exames laboratoriais são compatíveis com as manifestações das doenças glomerulares, como proteinúria, hematúria e hipertensão.

3. Glomérulos aumentados ao microscópio de luz na biópsia renal, com ou sem GESF.

4. Exclua outras doenças renais.

5, uma biópsia renal pode confirmar o diagnóstico.

Tratamento da nefropatia relacionada à obesidade

A perda de peso é o tratamento mais eficaz. A redução da pressão arterial e a redução da proteína urinária podem retardar a reversão parcial do dano renal.

1. Melhore seu estilo de vida

2. Use medicamentos anti-hipertensivos Puli ou Sartan

Um grande número de estudos confirmou que, além dos anti-hipertensivos, os anti-hipertensivos puli ou sartan têm o efeito de diminuir a proteína urinária e proteger os rins. Estudos sobre nefropatia relacionada à obesidade descobriram quesartandrogas anti-hipertensivas podem reduzir significativamente o nível de proteinúria em pacientes com nefropatia relacionada à obesidade ou obesidade em 30% a 80%.

3. Liejing drogas hipoglicemiantes

Um grande número de estudos também confirmou claramente que, além do efeito hipoglicêmico dos hipoglicemiantes do tipo lisina em pacientes com diabetes e doença renal crônica, eles também têm efeitos claros de redução de proteínas e proteção renal. Os medicamentos antidiabéticos também têm efeitos redutores de proteínas urinárias e protetores renais. Além disso, o efeito de perda de peso dos medicamentos antidiabéticos do tipo lisina também pode ajudar a controlar o peso.

4. Agonistas do receptor de GLP-1

Estudos anteriores confirmaram que, além da hipoglicemia, os agonistas do receptor de GLP-1 também têm efeitos protetores cardiovasculares claros e efeitos de redução de proteínas urinárias. Os agonistas do receptor GLP-1 também são mais eficazes no tratamento da obesidade com diabetes e doença renal crônica e podem reduzir a gordura visceral de forma mais eficaz.

5. Cirurgia para perda de peso

A cirurgia bariátrica (bypass gástrico em Y de Roux, banda gástrica ajustável e redução gástrica laparoscópica) reduz significativamente a albumina urinária e a proteinúria em pacientes com hiperfiltração glomerular. Mas a cirurgia bariátrica pode levar a complicações renais graves, como cálculos renais, nefropatia por oxalato e lesão renal aguda, por isso deve ser escolhida com cuidado.